经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折患者致骨水泥肺栓塞的2 例诊疗报道

罗大伟，张文慧（通讯作者）

（1 聊城市人民医院脊柱外科 山东 聊城 252000）

（2 聊城市人民医院内分泌科 山东 聊城 252000）

经皮椎体成形术（PVP）是治疗骨质疏松性脊柱胸、腰椎骨折最常用的手术方式，具有手术创伤小、恢复快的优点，术后即刻稳定骨折的椎体，缓解患者腰背部疼痛，临床效果确切[1]，其中骨水泥渗漏是PVP 手术过程中最常见的并发症之一，渗漏部位多为椎旁组织间隙及椎旁静脉，但是因骨水泥渗漏而导致的骨水泥肺栓塞报道较少。2020 年1 月—12 月在我院共完成的经皮椎体成形术651 例，共发现骨水泥肺栓塞2 例，现报道如下。

1.病例资料

病例1：女，69 岁，主诉：腰背部疼痛1 月。入院查体：脊柱生理曲度存在，腰椎前屈、后伸及侧屈活动明显受限，L1、2 棘突压痛及叩击痛阳性。辅助检查：腰椎X线片见L1、2 楔形变，磁共振提示L1、2 椎体压缩骨折；双能X线骨密度结果：T＜-2.5。诊断为：（1）骨质疏松性腰椎压缩骨折（L1、2）；（2）重度骨质疏松症。入院排除手术禁忌后在局麻下行L1、2 椎体骨折PVP，L1 椎体注入骨水泥过程中发现椎旁血管渗漏时立即终止手术，骨水泥硬化后旋转工作套管并拔出，C 臂透视见肺内高密度影，椎体旁血管内骨水泥影像，24 h 后佩戴支具下地活动，患者未诉不适，术后腰背部疼痛缓解，可自由翻身，术后第3 天出院，出院后跟踪电话随访患者无肺部症状，继续追踪随访。

病例2：女，65 岁，因“胸背部疼痛4 d”入院。查体：脊柱生理曲度存在，脊柱胸腰段前屈、后伸及侧屈活动明显受限，T11、12 棘突压痛及叩击痛阳性。既往2 个月前因T9 及L1、2 骨折行PVP。术前诊断为：（1）骨质疏松性胸椎压缩骨折（T11、12）；（2）重度骨质疏松症；（3）骨质疏松性胸、腰椎压缩骨折PVP 后。入院排除手术禁忌后在局麻下行T11、12 椎体骨折PVP，T12椎体注入骨水泥1 mL 时发现椎旁血管渗漏，待骨水泥硬化后予再次注射骨水泥3.0 mL 未见明显渗漏，骨水泥硬化后旋转工作套管并拔出，24 h 后佩戴支具下地活动，患者未诉不适，术后胸背部疼痛缓解，术后完善胸椎正侧位时见椎旁骨水泥血管内渗漏及肺内高密度影，术后第3 天出院，出院后跟踪电话随访患者无肺部症状，术后10 个月时回院复查，完善肺部CT 检查，见肺内骨水泥栓子无明显移位及周围肺组织的继发性改变，继续追踪随访。

2.讨论

1984 年Galibert 等[2]学者首次报道通过PVP 治疗颈椎椎体血管瘤患者并取得了良好的临床疗效，随后此微创手术方式逐渐被应用于脊柱骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗并取得了满意的临床效果[3-4]。但随着PVP 的推广及手术例数的逐渐增多，越来越多的并发症被逐渐报告，包括穿刺部位的出血，疼痛，骨水泥的渗漏，手术椎体的感染及邻近椎体的骨折，脊髓及神经根的损伤，甚至瘫痪[5]。其中最常见的并发症是骨水泥的渗漏，据报道PVP 骨水泥的渗漏率为90%左右，其中在骨水泥渗漏中最严重的一种并发症为骨水泥渗漏导致的肺栓塞，发生率为2.1%～26%[6]，我院统计的发生率为0.3%，远远低于既往报道，考虑存在大量的骨水泥肺栓塞患者被漏诊，骨水泥肺栓塞患者绝大多数无明显症状，但是有导致患者死亡的报道[7]。本文发现的2 例骨水泥肺栓塞患者术后未诉明显不适，均为复查X 线片时偶然发现肺部高密度影，X 片上都可以明显的见到椎旁静脉内存在骨水泥。

当前有关骨水泥肺栓塞的治疗并没有形成统一的共识，亦没有标准的指南作为治疗指导，治疗方案主要依据既往个案报道治疗经验的分享以及血栓性肺栓塞的治疗指南[8]。通过骨水泥在肺内的分布情况及患者的临床症状将骨水泥肺栓塞分为3 型：（1）无症状的周围型骨水泥肺栓塞；（2）有症状的周围型骨水泥肺栓塞；（3）中央型骨水泥肺栓塞。既往的报道认为无症状的周围型骨水泥肺栓塞无需治疗。国外学者Venmans[9]认为骨水泥在肺内形成的小栓子不会引起肺的炎症反应，其在肺内将长期保持惰性。国内学者唐永超对1 例无症状周围型骨水泥肺栓塞随访了7 年，肺组织中的骨水泥栓子未发生显著变化，肺组织也无继发性改变[10]。但是Goodman LR 认为较大数量的周围性的小栓子可能与慢性肺动脉高压的发生有关[11]，因此笔者认为对于无症状的周围型骨水泥肺栓塞虽然无临床症状但仍需随访观察，在随访过程中建议完善肺动脉压的测定。对于中心型栓塞及有症状的外周型栓塞需密切的心肺监测和抗凝[12]，甚至有学者报道中心型骨水泥肺栓塞需要手术取出骨水泥栓子[13]。本报道中的2 例骨水泥肺栓塞患者均为术后复查X 片时偶然发现，未进行药物治疗及特殊处理，而且这2 例患者中的1 例患者在术后10 个月时予复查胸部CT，未见其肺内骨水泥栓子发生变化，这也验证了多数学者对无症状的周围型栓塞仅需定期随访的治疗意见。

结合既往相关临床文献的报道以及我们的手术经验，我们认为可以通过以下4 方面来预防及减少PVP 骨水泥肺栓塞的发生。（1）恰当的骨水泥注射时机；（2）安全区注射；（3）预防性造影；（4）应用高黏度骨水泥。

综上所述，骨水泥肺栓塞是由PVP 引起的一种严重并发症，对于接受PVP 的患者，建议术前、术后积极完善肺部X 线或CT 及肺功能的检查，以明确是否存在骨水泥肺栓塞及患者肺功能的变化，并根据具体情况制定治疗方案。既往有关骨水泥肺栓塞的文献报道及术后随访情况主要为个案报道，病例数较少，且大多为偶然发现，往往缺乏手术前、后心肺功能相关辅助检查指标的对比，并不能准确的反应出骨水泥肺栓塞患者心肺疾病的病情变化，有待进一步观察随访及大样本量的分析研究。