护生接受痴呆教育干预的研究进展

肖萍，宋洁，吴淑琳，姜倩倩，陈海雯，刘霖

（山东中医药大学 护理学院，山东 济南250355）

痴呆症会降低患者的生活质量，增加医疗费用，为家庭、照顾者、保健提供者和社区带来连锁反应。无论在医院、养老机构、社区或家中，护士都在第一线为痴呆症患者提供高质量的护理。 而护生作为未来痴呆症照顾者的后备力量，对其来说，重要的是通过痴呆教育了解痴呆症患者的需求， 虽然本科学历护生的数量增多， 但其在大学本科期间缺乏足够的痴呆教育是导致其不能应对痴呆患者需求的根源[1]。在中国， 本科护生老年护理教育的不充分主要表现在，多数国内大学将老年护理学作为选修课程[2]，使部分学生未能接触老年护理学习；另外，护生的临床实习一般安排在整个大学期间的后期， 并且在大型综合医院，很少有护生自愿去养老院和社区，缺乏与痴呆症患者的近距离互动。 在本科护理课程中进行有效的痴呆教育有可能提高护生对痴呆症的认知，但国内尚未见对护生痴呆教育干预项目的阐述，因此通过该综述， 为未来研究者开展本科护生痴呆教育项目提供借鉴。

1 护生痴呆教育干预的内容

因护生还未真正踏上临床工作岗位， 在痴呆教育的内容上鲜有研究涉及技能培训， 主要集中于痴呆知识、对痴呆患者态度以及照护自信心3 个方面，且目前多项研究中将痴呆的基础知识[3-4]，例如：主要类型、常见的症状、认知评估与管理；以人为本的照护理念和方式；与痴呆患者及其家属沟通交流的挑战和应对策略[5-8]；痴呆患者的需求及“挑战性行为”[9]等内容，贯穿于护生的痴呆教育中，以期提高护生的痴呆知识、改善照护态度和增强照护自信心。

1.1 护生的痴呆知识 具体的痴呆知识较多是应用量表评估。对于护生痴呆知识的测评，大多使用已被验证的评估工具， 如阿尔茨海默病知识测评（Alzheimer’s Disease Knowledge Test，ADKT）、 阿尔茨海默病知识量表（Alzheimer’s Disease Knowledge Scale, ADKS）、痴呆知识评估工具（Dementia Knowledge Assessment Tool Version 2, DKAT 2）、痴呆知识测评量表 （Dementia Knowledge Assessment Scale，DKAS）； 少数评估工具是研究者根据具体的研究设计的问卷调查。 国外研究表明[1]，护生在痴呆知识评估工具上平均分为13.44 分，尤其缺乏“痴呆症状”（正确率15.4%～59.6%）、“疼痛评估”（正确率51.9%）方面的知识， 且护生没有认识到痴呆症是一种终末期疾病，这对护生今后解决痴呆患者疾病后期的激越行为和无效治疗带来挑战。国内对护生痴呆知识的调查较多采用阿尔茨海默病知识量表，正确率为55.6%～56.7%[10]，且护生在痴呆症状、评估与诊断、病程及治疗与管理方面得分较低。 同时，张京煜等[11]测得护生阿尔茨海默病知识量表的得分为（20.0±2.8）分， 而美国和马耳他的研究者用同种量表测得的分数分别为（22.6±7.2）分、（20.6±4.7）分[12-13]，可以看出，国内护生对痴呆知识了解程度仍有提高空间。

1.2 护生对待痴呆患者的态度 态度包含3 个组成部分：情绪、认知和行为，其中每一种都有发展过程：愉悦到不愉悦的情感，有利到不利的认知，以及支持到敌对的行为， 而护生对待痴呆患者具体的态度是护生在量表上的得分体现， 并且评价工具大都使用痴呆态度量表（Dementia Attitudes Scale, DAS），也有少数使用问卷调查。 国外研究表明，护生群体的痴呆态度在痴呆态度量表上的总体平均分大约103～106 分[12-13]， 且护生对痴呆患者抱有消极情绪，主要包括恐惧、无助、悲伤等，这些情绪的产生，一是由于痴呆症本身带有一种负面的病耻感[14]，二是护生对老年人存在3 方面的消极印象：（1）对老化的刻板印象（年龄歧视、身体虚弱、依赖他人、社会的负担等）；（2）对养老机构的刻板印象（护理操作简单、技术含量差、 知识水平低等）；（3） 对患病老年人的歧视，尤其是认知障碍的老年人。但部分研究也报告了护生对痴呆患者的积极态度[3]。国内周光丽等[15]测量了实习护生的痴呆态度量表得分为 （88.93±13.62）分，虽表明实习护生对待痴呆患者的态度较积极，但与国外护生的痴呆照护态度水平还存在差距。

1.3 护生对护理痴呆患者的自信心或自我效能

护理痴呆患者具体的自信心是护生在量表上的得分体现。不同的研究使用不同的评估工具，但较多是根据具体的研究设计的调查问卷， 也有研究在一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale, GSES）的基础上进行修改[16]，且近几年痴呆领域信心量表（Confidence in Dementia Scale, CODE）被多位研究者使用[3，7，17]，但国内尚未见其报道。 增强护生自信心可能是鼓励学生作为未来护理专业人员应对痴呆症护理挑战中的一个有价值的方法。因此，培养护生对痴呆患者护理能力的信心至关重要。目前，护生护理痴呆患者自信心的干预研究主要集中于国外发达国家和地区， 且多数研究证明护生因在满足痴呆患者需求上缺乏自信心而不愿从事痴呆症护理， 而当护生参与社区实践体验之后，85%的护生在与痴呆患者交流、互动的自信心方面得到改善[16，18]；国内不论是在护生痴呆护理自信心的现况调查方面， 还是在自信心干预方面的研究尚留有空白。

2 护生痴呆教育干预的方式

2.1 实践体验项目 实践体验项目分为老年护理机构体验和社区体验，即在老师或专业护理人员的带领下，护生进入真实的实践教学环境与痴呆患者近距离接触、互动和交流的实践项目。 体验时间短至1 d，长则12 周。 其中Jordan 等[16]、Stratton 等[8]、Eccleston等[1]、Lea 等[19-20]采用准实验设计，分析了老年护理机构实践体验对护生痴呆知识水平及自我效能的影响，且Lea 等[21-22]分别在2014 年、2015 年就老年护理设施项目进行研究， 该项目除了为护生提供临床体验外，导师每周组织学生举行任务反馈和会议，不同的是，2014 年是为护生探索积极、高质量的临床实习环境，而2015 年是为增加护生在老年护理机构的安置经验。 同时Mitchell 等[18]、Yordy 等[4]、Choi 等[21]探讨了社区实践体验对护生痴呆知识水平、 态度以及自信心的影响。 其中Mitchell 等[18]让护生参与了“痴呆症友好社区”项目，即为护生提供社区实践；而Yordy 等[4]将学生纳入犬类（超过6 年的工作经验）辅助参与的社区服务体验中，2 项研究结束后，护生的痴呆知识，对痴呆患者的态度，护理患者的自信心有明显改善。

2.2 模拟体验项目 目前关于痴呆教育的模拟体验项目主要有痴呆虚拟体验（Virtual Dementia Tour,VDT）和角色扮演，痴呆虚拟体验是指体验者使用特殊道具（假发、老花镜、手套等）模仿痴呆患者在光、声、色和视觉内容的多感官模拟体验[12]，而角色扮演是多位体验者根据剧本大纲轮流进行痴呆患者和医护人员的扮演。 体验时间为3～7 周。 Maharaj[12]和Kimzey 等[3]分别采用随机对照设计和不对等对照组设计，探讨了痴呆虚拟体验对护生痴呆知识、态度或自信心的影响，其中，Maharaj[12]研究发现痴呆虚拟体验改善了护生的痴呆知识和态度，但在Kimzey 等[3]研究中只证明了组内的有效性， 而组间比较效果不明显。 而Paquette 等[22]通过自身前后对照设计，让多位即兴演员通过特定剧本来模拟痴呆患者生活场景。 除上述3 项研究外，Gilmartin-Thomas 等[23]还定性的评估了痴呆虚拟体验对改善学生的痴呆知识和态度是有影响的，并且Johnson 等[24]发现，美国学生认为模拟体验有助于应对患者的疾病症状， 学习痴呆临床知识以及体验后能提高痴呆照护胜任力。

2.3 跨专业教育项目 在Mastel-Smith 等[6]研究中，来自护理、职业治疗助理、药剂学和心理学的学生参加了以团队为基础的痴呆症护理学习训练营， 该训练营在学校中为学生提供痴呆症基础知识、 痴呆症护理视频、具体案例的简介，以及痴呆虚拟体验，结果显示，护生的痴呆知识、态度，护理痴呆症的信心均有显著提高。 而Annear 等[5]在老年护理机构开展了医学生、护生和护士的跨专业教育，McCaffrey 等[25]在社区开展了医学生和护生的跨专业教育体验，前者增加了学生的痴呆知识； 后者提高了护生的痴呆知识和医学生的积极态度，且Cartwright 等[26]表明为期4 周的跨专业痴呆案例研究提高学生的自我认知能力，提升与他人合作的价值，满足痴呆患者日益增加的护理需求。

2.4 在线教育项目 随时代发展，单纯的传统面对面授课不能满足护生需要， 将教育与网络融合形成在线教学顺应时代潮流，易于被护生接受[26-27]。为了比较痴呆课程的在线教育与传统教学的效果，Cobbett等[27]采用不对等对照组设计将护生分为2组，活动结束后，干预组学生的理解力、应用力和批判性思维力相比对照组有更明显的改善。 值得注意的是，尽管研究中，学生的理解力、应用力或批判性思维力得到提高，但仅限于痴呆知识，总之，在线教育提高了学生对痴呆护理知识的理解和应用。 小型的在线教育适用于学生群体， 而大规模在线开放课程（masssive open online courses, MOOC）适用人群广泛， 主要有医疗卫生人员、 学生、 家庭照顾者等，Annear 等[28]研究的国际痴呆症大规模在线开放课程旨在为公众开放有关痴呆症和护理的最佳证据信息。

3 护生痴呆教育干预的效果

3.1 实践体验提供接触痴呆患者的现实环境 老年护理机构或社区的痴呆实践体验为护生提供了接触痴呆患者的环境和高质量的学习机会， 增加了对痴呆症的理解，使其掌握更多的痴呆知识。 此外，积极的学习经验和老师的支持可以帮助护生塑造对痴呆患者的积极态度[19-20]，同时护生在实习体验过程中可获得护理痴呆患者的经验， 知识的增加与态度的改变又可提高护生的自我效能感。 虽然接触经验是宝贵的，但知识也是不可或缺的，如果护生在没有接受知识培训的情况下直接接触或护理痴呆患者，可能会对痴呆患者持消极态度[29]。 因此，应考虑痴呆知识培训与实践体验相结合的教育模式。 国外医学院校已在疗养院或社区为护生设立了高质量的老年护理实习点[8，13]，而中国虽提出大力发展老年护理教育，但老年专业教育环境资源匮乏且质量不高，使护生缺少与痴呆患者接触的机会， 因此应努力为护生提供丰富、高质量的实践环境和专业师资。

3.2 模拟体验项目体验痴呆患者的真实感受 模拟体验项目包括角色扮演和痴呆虚拟体验， 不同之处在于， 角色扮演是通过多人合作扮演可以经历患者疾病变化的复杂情况， 从而提高学生的批判性思维和沟通能力， 为今后应对临床中的突发事件做好准备[22]；而痴呆虚拟体验通过亲身体验痴呆患者的多感官内容，培养学生的同理心和同情心，进而加强学生的痴呆知识和态度[17]。 Maharaj[12]认为模拟体验项目能改善护生的痴呆知识和态度， 且模拟体验受到学生的欢迎， 模拟教学可能是传统教学模式的有效选择。 但需注意的是，在Kimzey 等[17]研究中，痴呆虚拟体验效果不显著的原因可能是， 研究者提供了不止痴呆虚拟体验一种教育干预， 这可能导致混杂效应， 因此需要更多的证据证明痴呆虚拟体验的教育效果。然而，在中国，模拟体验项目尚未发展，且该项目的成功实施还需知识、时间、兴趣、特殊道具、协作以及教师模拟知识的支持， 这些发现可能对老年教育者制定有关护生的模拟体验计划提供依据。

3.3 跨专业教育促进多学科的团队合作 跨专业教育可以在学校、社区和老年护理机构开展，但只有Mastel-Smith 等[6]研究证明在学校的跨专业教育可以使学生在增加痴呆症的知识， 改善对痴呆患者的态度和提高护理痴呆患者的自信心上取得积极的效果，并提高学生相互沟通和协作的能力，而Annear等[5]和McCaffrey 等[25]只探讨了学生的知识和态度，虽然在学校开展的跨专业教育为学生提供了安全的教育环境， 但并未证明学校环境是开展跨专业教育的最佳场所， 还需更有利的研究探讨实施跨专业教育最合适的环境。 未来护生在照顾痴呆患者方面将面临挑战， 了解不同的照顾者在照顾痴呆患者时所扮演的角色， 将有助于学生最有效地履行照护痴呆患者的责任，但不同学科人员组成的团队，其不同的学术水平也会影响跨专业教育的效果， 并且协调每个参与者的时间也很困难[29]。

3.4 在线教育提高护生的痴呆知识水平 研究显示[30]，在线课程学习可以提高不同人群对痴呆症的总体认识， 也提升人们持续学习的能力。 随着多媒体、电子白板等现代化工具逐渐推广，在线教育项目易被护生接受，原因是：在线教育与传统的教学模式相比不受时间和地点的限制， 可以提供更多的机会使护生实现方便、移动的学习，利于发展长期的痴呆知识教育，同时也减少了老师或研究人员的工作量。此外，在Cobbett 等[27]研究的在线教育课程中，阅读、讨论、个人日记、考试等各种活动激发了学生的学习兴趣，但也有研究指出，在线学习缺少传统教学策略中学生与教师面对面交流和互动的机会[12]。 并且Kimzey 等[3]提出临床实践比在线教育更能提高学生的痴呆知识和态度， 且在线教育是否能改变护生对痴呆患者态度的证据较少。中国在2013 年开始发展大规模在线开放课程，相比国外来说，发展时间相对较晚，且关于痴呆症知识的课程较少，因此国内研究者应首先为护生提供高质量的在线痴呆教育课程，进而普及大众。

4 展望

在实施难度方面， 实践体验和跨专业教育难度相对较大， 需要有高质量的环境和不同学科组成的团队，相比之下模拟体验和在线教育较易开展；但在效果方面，实践体验项目开展的最多，效果可能相对较好。 本研究虽已探索出实践体验、模拟体验、跨专业教育及在线教育4 种痴呆教育干预措施， 但尚未考虑文献的质量， 今后需采用严谨的系统评价方法纳入高质量文献进行研究。 目前国内多数研究对护生的痴呆知识和照护态度进行现况调查， 但缺乏对其痴呆护理自信心的调查， 且针对护生的痴呆教育干预更少， 今后需在调查国内本科护生痴呆照护自信心水平现状的基础上， 在汲取国外有效痴呆教育项目的支持下，开展本土化的护生痴呆教育项目，以期提高护生照护痴呆患者的知识、态度和自信心，为将来本科护生从事痴呆照护工作奠定基础。