血液净化中心血管通路护士岗位设立与实践

王李胜，张仲华，杨建国，童辉

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 血液净化中心，湖北 武汉 430030）

近年来， 国内从事血液净化的医护人员对患者动静脉内瘘管理维护越来越重视， 颁布了多项有关动静脉内瘘维护的临床指南， 但临床研究显示维持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）患者再住院的首要问题为动静脉内瘘出现相关并发症，其主要问题为通路管理不当[1]。 国外一些医疗机构已设置血管通路护士[2]、血管通路管理员[3]、血管通路协调员[3]对血液透析患者动静脉内瘘进行系统性管理维护以减少其并发症。我院于2019 年1 月在血液净化中心设立血液透析通路护士岗， 以便为患者提供连续性、高质量的护理服务。现将我院血液透析通路护士岗的工作实践体会报道如下。

1 一般资料

我院血液净化中心固定透析机位120 个， 床边多功能血液净化机24 台，配备了HD02 超声稀释监测仪、西门子P300 超声仪、人体成分分析仪、非热康普及血气分析仪等先进仪器。 以2019 年为例，我院维持性血液透析患者透析通路为动静脉内瘘432例，其中人工血管12 例。 全年行自体动静脉内瘘术485 例， 动静脉内瘘狭窄或失功后行经皮球囊扩张术65 例。 血液透析通路专职护士定期随访跟踪468例, 随访率为96.5%。 此外，还面向湖北省承担血液净化临床专科护士培训、 医疗技术指导、 血管通路“生命线”维护宣教等工作。

2 方法

2.1 确立目标，规范管理 为了规范血液透析通路护士岗管理，设立岗位前，科室主任及护士长联合护理部、 人事科领导召开了关于血液透析通路护士岗位设置的归属问题及管理征询会， 经过讨论达成了共识，在行政上隶属于血液净化中心，由医疗及护理共同管理，占用科室护理编制，考勤、业务学习等，立足于肾病内科，科内管理实行科主任负责制，由血液透析中心护士长管理；在医生的指导下，面向全院乃至整个湖北省透析相关血管通路开展工作。

2.2 成立血管通路护士小组及评价体系 该小组共6 名成员，组长为我院血液透析中心护士长，副主任护师职称，从事血液透析管理工作20 余年；组员包括4 名主管护士、2 名血液透析血管通路医生，其中1 名主任医师、1 名主治医师。 选取从事血液净化治疗工作10 年以上，具有丰富的临床经验，且对血管通路管理工作非常感兴趣的护士。 掌握全身血管解剖、血管通路特点及基础医学专业知识；熟练操作彩超及超声稀释监测仪。工作具有良好的沟通能力，完成相关的理论学习和临床实践，并通过考核。参考国内外针对透析血管通路实践指南及结合我科自己多年临床实际观察， 该小组共同商量确定和完善血管通路岗位工作职责、工作流程、工作内容、工作模式以及数据管理， 同时也制定护士工作质量考评方式、 绩效考核等， 保证了血管通路岗位护士们在临床、科研和教学工作全面开展。

2.3 明确血管通路护士岗位职能 血管通路专职护士是在医生的指导下， 运用专业知识从患者建立动静脉内瘘后开始跟踪随访，告知患者注意事项。若发现患者内瘘功能不良， 建议患者及时进行临床干预。 其业务范畴除了管理我院常规维持性透析患者外， 还延伸至我院门诊及湖北省其他血液透析中心需要维持性血液透析患者等，实行每天上班责任制，满足每天维持性血液透析患者治疗需求。 具体内容包括血管通路有关维护宣教、 指导刚建立动静脉内瘘患者进行常规功能锻炼促进内瘘成熟（如指导患者捏橡皮圈, 握距深度为5 cm[4]，指导患者跳内瘘束臂操[5]等）；指导患者如何判断内瘘闭塞或流量减弱、评估内瘘是否成熟、定期对血流量进行监测、评估血管通路局部是否狭窄、血管通路穿刺规划等。排班上每班至少安排2 名通路护士负责新建立的动静脉内瘘、通路随访和对疑难内瘘穿刺给予规划，每周三、 六下午安排1 名通路护士进行电话随访或登记来院随访时间， 以便提前给拟要来院随访患者安排好透析机位。

2.4 内瘘穿刺方案的制定 （1）判断内瘘成熟：根据我国血管通路专家共识推荐内瘘成熟标准内瘘流量＞500 mL/min，直径＞5 mm，距皮下＜6 mm[6]。 （2）选择穿刺方法： 根据国内外指南推荐穿刺方法为绳梯穿刺和扣眼穿刺，禁止区域穿刺[7-9]。 （3）制定穿刺方案：对于可穿刺血管较长（L＞10 cm）首选绳梯穿刺，对于血管不充盈、可穿刺距离短、体格肥胖、血管位置较深的患者可选择扣眼穿刺。 绳梯穿刺技术要领包括第一点距离瘘口＞3 cm、 两点相距0.5～1.0 cm、依次轮换穿刺点、每个点休息2～3 周、去除血痂原点进针、 严格执行轮换顺序。 每隔3 个月跟换穿刺区域、每隔6 个月重新更换穿刺方案。扣眼穿刺技术要领包括同一穿刺针、同一穿刺点、同一穿刺角度、同一穿刺深度、同一操作者、同一手位、充分软化彻底去痂、严格消毒3 遍、碾转进针滑入血管、穿刺障碍时及时用锐针扩张2～3 次，定期更换扣眼穿刺位置。（4）绘制穿刺图谱：绘制图谱遵循“6 大原则”，避开肘正中5 cm 区域、避开分支交接处、优先穿刺主干道血管、Y 型回路优选副头静脉、避开关节狭窄瘢痕及血管瘤区域。 所有新动静脉内瘘穿刺都需先进行彩超评估，用记号笔描计轮廓和走向，然后在体表绘制、选择动静脉穿刺点做好标记、用相机拍摄内瘘全景照导出后用软件编辑打印出来、 自制登记表用来记录穿刺位点避免同一部位重复穿刺[10]。 对于疑难内瘘推荐在B 超引导下穿刺[11]等。

2.5 建立辅助设施和工具 （1）建立沟通平台，如建立微信群方便和患者随时进行沟通， 患者在微信群可咨询内瘘相关知识， 知晓自己通路责任护士及联系方式。 同时医护人员不定时将有关血管通路维护资料推送在微信群里供患者们自行学习。（2）建立云平台： 云平台采用美国健康保险携带和责任法案（Health Insurance Portability and Accountability Act,HIPAABI）标准，可以快速方便查阅病历资料。 云平台也具备随访功能, 患者以微信APP 为端口, 扫描医院提供的二维码。 患者在云平台中可接收到血管通路护士发送的随访提醒和健康教育宣传资料, 患者也可与通路护士进行线上交流。

2.6 通路数据库管理 （1）对所有随访内瘘患者进行编号，对患者进行建档。 （2）填写血管通路患者随访首页内容包括患者基本信息、病史、与内瘘术前检查结果、手术吻合血管方式、术后随访提醒。（3）填写通路随访记录本内容包括基本信息（随访日期和下次随访时间）、相关物理检查结果、超声影像检查结果、HDO2 监测动静脉内瘘流量、生化指标、血管狭窄情况，有手术干预的进行特殊备注。对于近3 个月内瘘流量下降30%或内瘘流量＜500 mL/min 及时报告血管通路主管医生，以便及时给予诊治。 （4）目前本中心已收集2 000 余例患者血管通路相关数据，为后续从大数据分析导致内瘘不成熟或内瘘功能不良的原因， 期待建立可预测患者多长时间后出现内瘘功能不良的模型， 或建立预判患者构建动静脉内瘘后内瘘成熟概率或时间的模型， 指导临床医生对维持性血液透析患者个性化管理， 对动静脉内瘘相关问题提前预判及诊治。

3 效果

3.1 血管通路专职护士能力明显提升 设立血管通路专科护士专职岗位后， 相比血液净化专科护士而言，更加专注于患者血管通路的建立与维护，专职护士对通路相关并发症应急处理能力明显提高，能提前预测血管通路相关并发症发生的风险， 能更敏锐早期识别或及时发现血管通路相关并发症， 通路护士主动承担疑难内瘘穿刺。 根据患者具体血管实际条件，个性化制定最佳策略穿刺图谱；对于新建立的动静脉内瘘，能根据血管通路检查与监测结果，制定维持性血液透析患者最佳通路使用计划。 提前发现内瘘问题174 例，其中内瘘流量不佳57 例，内瘘狭窄117 例；提前对于内瘘狭窄建议提前行PTA 干预，使得我院内瘘栓塞率由3.32%降至1.17%，动静脉内瘘内瘘不成熟由4.56%降至2.37%。内瘘随访患者678 例。 完成血管通路随访公益行30 余次，惠及湖北省内10 余家透析中心。 该岗位设立后，通路小组发表SCI 论文2 篇，中文核心期刊论文4 篇,成功申请发明专利1 项，实用新型专利4 项。

3.2 医护人员及患者家属的认同度显著提高 透析患者病程较长而大多数患者对于内瘘认识不足、维护及自我管理意识不强、复查流程复杂等，而通路护士对患者实现责任制精细化管理、 个体化宣教运用大医院医疗设备及随访软件提高患者依从性及满意度。通过对通路评估、建立、使用、监测、维护“五部曲”实施一体化全程管理，降低血管通路并发症，维持性血液透析患者及家属对我院在血管通路管理及维护方面非常满意。

4 体会

4.1 设立血管通路护士岗位的必要性 血管通路是透析患者的“生命线”，是获得充分治疗的前提和基础。 随着透析技术的发展，患者存活率越来越高，透析龄也越来越长。 血管通路因为糖尿病或高血压等基础疾病、频繁穿刺、血管钙化、感染等因素出现血管通路狭窄或闭塞、功能不良，成为当前维持性血液透析患者最主要问题。 血管通路对于保持患者良好的透析质量显得尤为重要，规范管理血管通路，确保患者血管通路“寿命”延长，减少相关并发症的理念是所有从事血液净化相关工作医护人员最为重视的问题，也是最大的挑战。结合本中心血管通路护士专职岗位成立一年来相关成效， 以及国内外一些透析中心的管理经验， 说明血管通路护士专职岗位建立可明显减少血管通路相关并发症， 进而减少维持性血液透析患者痛苦和经济成本， 提高了患者生活质量。同时，可为今后进一步完善血液透析血管通路管理、专科护士培养方案提供依据及铺好基础。

4.2 设立血管通路护士岗位的可行性 血管通路护士在临床工作中承担着多重角色，如临床实践、教学管理、 科普教育等， 他们对血管通路管理提供专业化支持，弥补了血液净化专科护士常规工作的不足。同时实现疑难通路患者的连续性个案管理， 为患者提供连续性优质护理服务。 我院设置血管通路护士专职岗位成果证明， 血管通路专职护士小组已逐步形成了自己的专业特色， 承担着医院维持性血液透析患者血管通路相关诊治、教学及科研工作，成为我院血液净化中心对血管通路日常管理不可缺少的部分。 科室开展血管通路随访、 内瘘流量监测业务及对动静脉内瘘需行PTA术工作量逐年增加。 为医院创造了很好的社会效益及经济效益，促进专科发展都有着重要的作用。

4.3 血管通路岗护士与血液净化专科护士能力的区别 血管通路岗护士除了日常为维持性血液透析进行血液透析治疗外， 还应专注于患者血管通路的建立与维护。 两者相比主要有以下区别：（1）侧重点不同。 血液净化专科护士工作核心是为维持性血液透析患者进行常规血液透析治疗， 保证患者治疗过程中安全。 而血管通路岗位护士的核心能力则是在血液净化专科护士核心能力的基础上还应注重患者透析血管通路使用长远规划。因此，血管通路岗位护士除了良好的穿刺技术， 还应具备超声使用技术和血管通路并发症处理能力， 能及时了解血管通路相关新知识，新进展。 （2）强调了血管通路相关的沟通协调能力。 血液透析血管通路护士在临床中承担的血管通路协调员的角色， 包括及时将患者血管通路并发症情况及时告知医生，针对患者血管通路现状，与医生共同商量为患者制定治疗方案； 与患者针对血液透析血管通路相关问题的沟通、 血管通路随访工作等， 而血液净化专科护士通常只是单纯告知医生患者动静脉内瘘流量不佳，缺乏相应的判断能力。