应用鱼骨图分析法分析20例跌倒不良事件原因及改进措施

张春花 李聪玉 徐士美

【摘要】目的 探讨鱼骨图分析法在跌倒不良事件管理中的应用效果。方法 使用鱼骨图分析法对20例肿瘤内科跌倒案例进行分析，找出原因并采取措施。结果 通过鱼骨图分析法可找到问题发生的原因，制定有效措施，避免错误反复发生。结论 运用鱼骨图分析法管理跌到事件，分析跌倒的原因，制定措施。降低跌倒的发生率，鼓励护理人员积极上报不良事件。

【关键词】鱼骨图分析法;跌到不良事件;原因分析

跌倒是患者突然或非故意停顿倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，容易造成骨折、脱臼、软组织损伤等，甚至威胁患者生命安全。肿瘤内科患者一般多为年老体弱病患，由于其听力、视力、平衡能力差，跌倒风险显著增加，另外，化疗导致的疲乏无力，进食差所引起的营养不良，肿瘤颅内转移，糖代谢紊乱，使用镇痛剂及通便剂均会增加跌倒风险。据统计，我国40%的高龄肿瘤患者出现过跌倒，其中有10%身心产生了不良影响。

鱼骨图分析法是一种可以把握结果与原因的方法，是非定量工具，可找出引起问题的原因，制定干预措施。近年来，国内研究学者将鱼骨图分析方法应用于护理服务质量管理，取得了一定效果。用鱼骨图分析法分析跌倒事件，有助于护理者及时发现跌倒的原因，并采取措施、进行人员培训，减少类似事件的发生。

1 资料与方法

1.1一般资料 2018年11年～2020年10月我院肿瘤内科病房共发生20例跌倒不良事件，20例跌到患者的基本情况（表1）

1.2 方法

1.2.1鱼骨图分析方法：成立分析小组，发生护理不良事件后，护士长48小时内召开科室分析讨论会，分析原因，讨论整改措施，改进护理工作。护理部在护士长例会上进行个案汇报，对病例进行讨论，找出患者跌倒的原因，对科室分析进行评价。每半年召开全院护士不良事件分析会，对典型案例实行资源共享，起到安全警示作用。

1.2.2 制图：进行画图分析。见图1。

2 结果

2.1人为因素

2.1.1①患者因素：肿瘤内科的患者一般多为年老体弱病患，由于其听力、视力、平衡力差，跌倒风险显著增加。另外，放疗、化疗导致的疲乏无力，进食差引起的营养不良、肿瘤颅内转移、糖代谢紊乱、均会增加跌倒风险。据统计，我国40%高龄肿瘤患者出现过跌倒，其中10%身心产生了不良影响。本组患者中化疗中患者16人，占80%。②护理人员因素：针对跌倒引发的危害，未针对患者及家属开展培训，进而引17例有家属陪护事件。③心理因素：恶性肿瘤患者预后较差，患者性格比较倔强，洗漱等小活动不想麻烦家属和护士，增加了跌倒的可能性。

2.2环境因素

地面潮湿，光线较暗，无醒目标识，本组患者中3例患者跌倒是因为地板湿滑，2例是因地砖不平，5例因卫生间内无扶手造成。

2.3管理因素

①环境管理：环境是引起跌倒的重要因素。7例患者因无扶手等原因跌倒，6例因地面湿滑跌倒，7例患者院外跌倒。保洁工作不到位，地面潮湿。发现隐患未及时整改。②陪护管理：对陪护人员培训监管力度不够，家属长期陪护身心疲惫，不能及时发现患者需求，安全意识不强。③时间段管理：有12例患者夜间跌倒，值班护士少。

3 防范措施

3.1有效评估：提高跌倒风险评估的准确性。患者入院2小时内由责任护士进行风险评估，确定是否为高危患者。如果是，请家属在知情同意书签字，对患者家属进行防范教育。

3.2 建立三级风险评估体系：由护理部、护士长、责任护士组成风险评估体系。护理部制定跌倒风险评估制度，将风险评估列入每月质量检查内容，护理质控成员每月对高风险患者进行检查。护士长每天对新入院患者、高风险患者进行复评，并检查各项防范措施是否落实到位。护士根据风险评估制度对住院患者进行评估，对高风险患者班班交接，尽早发现高危人群，重点监测干预。

3.3加强知识培训：加强对年轻护士的知识培训，使其采取有效防范措施。目前护理人员趋向年轻化，工作经验少，加强年轻护士的培训尤为重要.

3.4加强医护配合：患者入院及转科时，进行跌倒风险评估，对高风险患者及时告知家属签署知情书。加强基础疾病的治疗，观察用药反应不良反应，防止跌倒事件发生。

4.小结

肿瘤患者的发病率逐年上涨，很多国家及地区把患者跌倒发生率作为临床护理质量控制的指标。跌倒事件不仅增加患者痛苦，还容易导致护理沟通障碍。肿瘤患者由于生理、心理等因素增加了跌倒的发生率，实施护理干预，对高危患者动态监控，用鱼骨图分析法找出跌倒的原因，并落实安全教育，从而降低跌倒的发生。在跌倒风險管理上还有很多值得探索的内容，将肿瘤患者跌倒概率率降到最低，延长生存期，对提高肿瘤患者生活质量有着重大的意义。

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