吴凡伟基于“六经辨证为纲，顾护胃气为本”运用“截断法”治疗脓毒症经验

吴宇焕，张舒婷,2，张 宇，邓 熙，吴凡伟

（1.广州中医药大学附属宝安中医院/深圳市宝安区中医院，广东 深圳 518133；2.广州中医药大学研究生院，广东 广州 510405）

脓毒症（sepsis）是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍[1]，甚则可导致循环衰竭和/或多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）。全球每年脓毒症的患病人数近2 000万，且病死率超过1/4[2]，所以仍需寻找更多、更有效的方法。脓毒症患者大多病情复杂且多变，后期多进展为多系统、器官功能衰竭，而中医学强调整体观念，尤重既病防变，故在常规西医治疗基础上加用中医药治疗，常能有意想不到的佳效[3-4]。

吴凡伟（以下简称“吴师”）系广州中医药大学教授，深圳市宝安中医院（集团）流派工作室主任，河南名医陈其昌学术流派第六代传人，广东省中医药学会急诊专业委员会副主任委员，先后师承全国名老中医钟明远、姚梅龄教授，尤擅长使用中医药治疗各种急危重症、疑难杂病，对脓毒症的辨证论治造诣较深。吴师认为中医治疗脓毒症当以六经辨证为纲，顾护胃气为本，使用分层截断法。笔者有幸师从吴师，现就吴师治疗脓毒症临床经验予以总结，以供同行参考。

1 脓毒症的病因病机

脓毒症在中医学并无相对应的病名，但根据其证候和病机特点，当属中医学“伤寒”“外感热病”“温病”“厥病”等范畴。对于脓毒症病因病机的认识，近现代医家提出了多种观点，其中刘清泉的观点尤具代表性。刘清泉[5]认为，脓毒症患者因“正气虚于一时，邪气暴盛而突发”，热毒、瘀血、痰浊瘀滞络脉，以致脏腑气血功能失调。吴师认为，脓毒症的病机，乃因外感六淫邪气，正气不足，邪气逐渐入里化热，热毒炽盛，气阴耗损，进而毒邪内蕴，内陷三阴，令各脏腑功能受损，甚则阳亡阴竭；其病机特点为本虚标实。

2 六经辨证为纲，顾护胃气为本

第三版脓毒症及脓毒症休克国际共识定义（Sepsis 3.0）强调了感染系脓毒症最初诱因，机体自身免疫功能障碍是其重要发病机制[1]。六经传变则首载于《伤寒论》，仲景责之于阴阳的虚实盛衰，乃机体的正气（阳气及阴气）与邪气作斗争的过程，类似于机体的自身免疫。六经传变的过程可概括为外感邪气，从太阳传至阳明、少阳，邪胜正却，由表入里，继而传至三阴，正气逐步衰退，类似于脓毒症从局部感染逐渐发展多器官功能障碍，再进展至脓毒症休克、MODS，因此脓毒症的发病机制与六经传变实有异曲同工之妙。此外，《伤寒论》270条言：“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪。其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也”[6]，提出胃气的盛衰与六经传变密切相关。脾胃为后天之本，胃气强弱常常决定脓毒症患者的预后，正如《医门法律》所强调：“胃气强，则五脏俱盛；胃气弱，则五脏俱衰”[7]。因此吴师认为，临证辨治脓毒症当以六经辨证为纲，顾护胃气为本。

2.1 脓毒症之太阳病 脓毒症早期局灶性感染以呼吸系统疾病多见[8]，以急性发热为主要表现，同时伴有恶寒、头痛、咳嗽等症状，实乃太阳病表证的表现，如太阳证提纲证所述，“脉浮，头项强痛而恶寒”[6]。太阳为六经之首、六经藩篱，外感伤寒邪气，首犯太阳，邪气虽盛，阳气亦旺盛，奋起抗争，治疗当以开郁太阳，临证选用桂枝汤、麻黄汤、桂枝麻黄各半汤、葛根汤等，使邪从表出。若素体不足或误治，太阳经气不利，则易出现太阳变证、兼证，类似于感染已累及支气管或双肺，表现出咳喘、胸闷等症状，此时应清宣肺热与化痰平喘共举，临证选用大小青龙汤、麻杏甘石汤、桂枝加厚朴杏子汤或厚朴七物汤加减。若邪热进一步入里，阳气受遏，水蓄下焦，出现“随经”之变，表现为小便不利、烦渴、壮热、肢厥、目眩等症状，则予五苓散、真武汤、茯苓四逆汤加减，治以温阳利水。

2.2 脓毒症之阳明病 脓毒症早期患者常伴腹胀、腹痛、便秘等消化系统症状，系感染致胃肠功能紊乱，乃病变传至阳明的表现。“胃家实”[6]指热结阳明、腑气不通，应急则治其标，可根据腑实证之轻重，分别予承气汤类方以泻热通便、急下存阴，使邪有下泄之路，也可减轻肠道炎症反应。与此同时，部分脓毒症患者也可出现阳明经证，以“身热、汗自出，不恶寒、反恶热”[6]为突出表现，盖阳明主燥、热盛于里之故，当选用白虎汤以清解阳明大热；倘若里热太盛，以致胃肠津液耗损、阳气不足，出现口干、大渴，则选用白虎加人参汤，兼顾清热、生津。

2.3 脓毒症之少阳病 脓毒症中期，逐渐出现多器官功能受损，神经—内分泌—免疫网络调节异常，临床症状繁杂多样。如《伤寒论》96条所载：“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者”[6]，此乃邪气未清，正气渐弱，病邪进入半表半里之少阳病阶段。治疗当施以和解之法，从枢外解，选用小柴胡汤加减；若兼有表证，伴发热、微恶寒，用柴胡桂枝汤以兼治太阳；若兼有阳明腑实证，当以和解兼通腑，主用大柴胡汤。同时，少阳为六经之枢纽，为正邪相争的关键阶段，而胃气的强弱与脓毒症的传变密切相关，故治疗中当固护脾胃、以滋化源，常用人参、大枣、生姜、甘草之属。

2.4 脓毒症之太阴病 脓毒症中期患者也常出现恶心呕吐、胃潴留、泄泻、腹痛等症状，如太阴证提纲证所述，“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”[6]。此乃邪气过盛，正气衰退，邪气由少阳传至太阴，胃肠功能障碍进一步加重的表现。此时，脾胃虚寒，脾阳不升，浊阴不降，断不能施予攻伐，当温中健脾，选用四逆汤、理中汤类方；若同时伴有腐秽凝滞胃肠，出现“大实痛”[6]，则当以温脾导滞、缓急止痛，宜用桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、大黄附子细辛汤等加减，若“腐秽当去”[6]，脾阳方得以恢复。此外，患者因消化道蠕动减弱、肠麻痹，会出现纳差及胃肠吸收障碍，汤药宜浓煎后由鼻饲管少量频频注入，稍后可鼻饲少许热稀粥水以助胃气。

2.5 脓毒症之少阴病 脓毒症后期也常合并低血压、意识水平下降等脓毒性休克的临床表现，此乃正气虚衰不能御邪，邪气尤盛，病邪继而传至少阴，以“脉微细，但欲寐”[6]为表现。或本身正气衰微，邪气由太阳直陷少阴，所谓“实则太阳，虚则少阴”[6]也，常见于部分高龄或有基础器官功能障碍的患者，起病即为脓毒症休克。《伤寒论》中载少阴不治及死证者六条，此时肾阳衰微，阴寒内盛，治宜四逆汤扶阳破阴；若阴盛格阳，以致虚阳外越，出现休克合并虚热，则当回阳通脉，施以甘草干姜汤、通脉四逆汤、独参汤；若邪气始入少阴，兼有太阳表证，当温阳解表，宜选用麻黄细辛附子汤。同时应注意，脓毒症休克患者胃气进一步衰弱，此时遣方需酌情加用人参、茯苓、白术、大枣等中药以培补胃气，方能多一分生机。

2.6 脓毒症之厥阴病 到了脓毒症终末期，正气殆，邪气盛，邪气由太阴至厥阴，亦可从三阳内陷而至，此时脓毒症患者已进展至MODS，病情复杂且凶险。“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥”[6]。厥阴为病，病证多为阴阳错杂、寒热混淆，脏腑功能受损，甚者出现胃气衰败之“除中”[6]。如若阴盛阳衰，发为“手足逆冷”[6]之寒厥，当以四逆汤类方回阳救逆；热盛阳郁，发为热厥，则用白虎汤、承气汤，以辛凉清热、攻逐邪滞。《伤寒论》厥阴证中死候达九条，此乃存亡危急之时，应不拘于仲景之方药，宜内外兼治，同时施予针刺、艾灸、中药敷贴，亦可选用中成药针剂，如生脉注射液、参附注射液等一切可回阳救逆之法。若阳气复生，胃气尚在，病当得愈；若邪盛阳亡，则命不久矣。

综上，吴师认为六经传变可以很好地解释脓毒症的发病过程，但需注意由于影响因素较多，如胃气的强弱、治疗是否得当等，同时脓毒症患者的传变情况也常常不循常规，或“越经传”“表里传”，或“直中”“并病”“合病”[6]等，临证当“观其脉症，知犯何逆，随症治之”[6]，同时应时刻谨记顾护胃气为本。（见图1）

图1 脓毒症的六经传变与截断法

3 运用“截断法”治疗脓毒症

中国急诊医学专家提出“预防与阻断”脓毒症的概念[9]，这与张仲景“治未病”思想不谋而合。姜春华[10]曾提出了“截断扭转”治疗急性病的方法，吴师在此基础上探讨并提出了“分层截断法”治疗脓毒症的新模式。吴师认为，脓毒症有3个重要的转折点，当根据其发病阶段，分层截断扭转，针药结合。发病之初，采取果断措施，直捣病巢，宣肺通腑，阻截细胞因子风暴，正如吴又可所言“客邪贵乎早逐”[11]；发病中期，病入少阳之枢，则当和解转枢，祛邪达表；而到发病后期邪毒内陷三阴，则宜扶阳存津，避免阴竭阳脱，保护脏腑功能。（见图1）

3.1 宣肺通腑，阻断炎症风暴 脓毒症患者早期易出现高热、喘促、腹痛、腹胀、便秘等急性肺损伤及胃肠功能紊乱的症状[12]，此阶段机体各类促炎因子，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、IL-6、转化生长因子-β（TGF-β）等迅速释放入血[13]，诱导全身炎症反应，进而出现急性肺损伤、肠道内细菌及内毒素移位的发生，此乃阳热亢盛极期，其病势发展迅速，与太阳、阳明证症状相类似。肺与大肠相表里，毒热壅肺，易传入阳明，导致大肠传导失司；肺主一身之气，肺失宣降，水液通调失司，以致热结积滞，伤阴劫津，甚者可致全身气血逆乱，发为热厥。吴师认为此阶段当以肺肠同治为切入点，通过宣肺通腑截断其病势，抑制炎症反应，阻截细胞因子风暴，临证选用厚朴七物汤、麻杏甘石汤、承气汤类方加减，泻热通肠、宣通表里，以涤荡肠中热毒燥结，使邪有出路。

3.2 和解转枢，截断邪毒入里 脓毒症中期邪入少阳，寒热虚实错杂，病情复杂多变。特别是消化系统感染所致脓毒症，如急性胆囊炎、急性胰腺炎等，症见反复发热、腹痛腹胀、恶心呕吐、喘促等，常伴有多器官功能受损。《灵枢·根结》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”[14]，少阳经居半表半里，主三焦、胆腑，为表里气血阴阳顺接之枢纽，扼正邪之咽喉，与厥阴互为表里。此阶段治疗当以和解少阳、转运枢机，吴师常以大柴胡汤、茵陈蒿汤、蒿芩清胆汤等为主方加减，以疏泄肝胆、清热利湿，使邪从枢外解，以截断邪毒突入三阴。

3.3 扶阳存津，保护脏腑功能 脓毒症后期脏器功能渐衰并最终发展为多脏器功能衰竭，此乃病入三阴，邪气愈盛，正气渐衰，或寒邪重伤阳气，阳气衰败，或热邪重伤阴液，津液耗损，阴阳互格，以致亡阳亡阴。现代医学虽可通过液体复苏、使用血管活性药物等以暂时维持MODS患者的大循环稳定，但微循环灌注不足，以致组织细胞缺血缺氧，炎症渗出增加；吴师认为，此时若不以扶阳气为根本，必会气不摄津，最终诱发急性肺水肿、急性心力衰竭、DIC等，正如张景岳在《类经附翼·大宝论》所言：“一生之活者，阳气也；五官五脏之神明不测者，阳气也”[15]。故临证当以四逆汤类方加减回阳固脱，佐以麦冬、生地黄、五味子、人参等养阴复脉；或急施以李可老中医之破格救心汤，以挽垂微之阳、救暴脱之阴[16]。吴师认为，治疗脓毒症休克、MODS，中医与现代医学是优势互补，中医更加强调“整体观”，通过扶阳气以存津液，恢复阴阳平衡，进而保护脏腑功能，方能正安邪退。

3.4 运用针刺治疗 脏腑经络、四肢百骸相通相贯，吴师善运用针灸“肺肠同治”“肺脑同治”，以调节机体的神经-内分泌-免疫网络系统，从而发挥调节免疫的效用。对于脓毒症急性肺损伤患者，常针刺结合电针刺激足三里、尺泽、天枢、内关、中脘等穴位以截断病势。如吴师早期对电针刺激足三里穴对脓毒症患者的临床研究所示，电针刺激足三里能平衡体内抗炎与促炎反应，进而降低MODS的发生率和病死率，改善其预后[17]。

4 验案举隅

4.1 验案1 患者，女，77岁，2019年5月31日初诊。主诉：跌倒致左下肢疼痛、活动不利1 d。2019年5月23日在家中跌倒致“左胫骨平台骨折”，于2019年5月26日行骨折切开复位内固定术，术后出现高热、意识不清，遂入住ICU。刻诊：高热，意识模糊，喘促不止，恶心欲呕，大便不通。查体：体温39.4℃，呼吸28次/min，血氧饱和度90%；听诊双肺呼吸音弱，双下肺可闻及湿啰音；腹部膨隆，腹肌稍紧，左下肢轻度水肿；舌质红，苔黄燥，脉浮数，左脉偏滑，右脉大。既往有高血压病、2型糖尿病、骨质疏松症病史。查感染相关指标：白细胞计数（WBC）18.1×109/L，中性粒细胞比例（NEUT%）86.8%，C反应蛋白（CRP）356.8 mg/L，降钙素原（PCT）4.54 ng/mL，IL-6 128 ng/L；查CT示：右侧颞叶及辐射冠区腔梗，双肺炎症改变，双侧胸腔少量积液，胆囊结石，胆囊炎。西医诊断：脓毒症，双肺肺炎，胆囊炎，左胫骨骨折。中医诊断：风温肺热病（太阳病证）。西医治疗予无创呼吸机辅助通气、抗感染、抗真菌、营养支持、伤口换药等治疗。中医治以开郁太阳，清肺平喘，方用麻黄汤、麻杏甘石汤加减。处方：麻黄10 g，桂枝12 g，薄荷10 g，红参片10 g，黑顺片30 g，苦杏仁20 g，炙甘草15 g，生石膏30 g，厚朴15 g，干姜15 g，龙骨30 g，牡蛎30 g。3剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。针刺取穴：足三里、尺泽、天枢、内关、中脘、上巨墟、支沟。操作：患者取仰卧位，局部常规消毒后，选用规格为0.25 mm×40 mm华佗牌一次性针灸针，垂直进针，深度约10～15 mm，针刺用平补平泻法，得气后留针30 min，2次/d。2诊：2019年6月2日。3剂服后，时有发热，气促好转，血氧饱和度上升至98%，大便通畅，同时炎症指标下降，复查WBC 9.9×109/L，NEUT% 77.2%，CRP 68.8 mg/L，PCT 2.94 ng/mL，但仍意识模糊、纳差、黄疸，肝功能出现恶化：谷丙转氨酶（ALT）499 U/L，总胆红素（TBiL）79.5 mmol/L，血氨84.7 μmol/L，考虑肝性脑病。中医辨证：少阳病证。西医予加强护肝退黄、灌肠降氨、补充支链氨基酸等治疗。中医治以和解转枢，予大柴胡汤加减。处方：北柴胡15 g，白芍10 g，黄芩10 g，枳实15 g，郁金10 g，茵陈20 g，大黄15 g，栀子15 g，厚朴10 g，玄明粉20 g（冲服），法半夏10 g，石菖蒲15 g，太子参15 g，大枣10 g。5剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。3诊：2019年6月7日。患者服药后意识、肝功能逐渐改善，黄疸消失，胃纳恢复，复查血氨32.2 μmol/L，TBiL 37.8 mmol/L。予2诊处方，3剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。于2019年6月15日转普通病房继续治疗。后经随访，患者康复出院，未再次并发脓毒症、肝性脑病等。

按语：该患者高龄、基础疾病多，素体阳气不足，外感伤寒邪气，首犯肺卫，正邪相争，故见发热、喘息；肺与大肠相表里，邪热壅肺，易传入阳明，伤阴劫津，以致气血逆乱，故见意识模糊、大便不通；舌质红，苔黄燥，脉浮数皆为太阳化热之象。初诊吴师分析其起病以太阳兼阳明经的症状为主，亦有内陷三阴之势，故以“宣肺通腑”为法截断其病势，施以麻黄汤、麻杏甘石汤为主方清肺平喘，温经解表，佐以厚朴行气化滞，龙骨、牡蛎重镇安神，并予四逆汤（黑顺片、干姜、炙甘草）扶其阳气，同时针刺肺经、胃经、大肠经穴位，以“肺肠同治”。然正气稍复，但邪毒仍盛，2诊出现寒热往来、黄疸、纳差、意识模糊等症状，乃邪入少阳之枢，肝胆受邪，故此时吴师以“和解转枢”为法，施以大柴胡汤合茵陈蒿汤，以疏泄肝胆，清热利湿，加郁金、石菖蒲化湿退黄、醒神，太子参益气生津，厚朴、玄明粉增强通腑之功，使邪从枢外解，以截断邪毒突入三阴。3诊患者意识改善、黄疸消失，最终阳气得复而邪自退。

4.2 病案2 患者，男，67岁，2017年3月31日初诊。主诉：反复咳嗽、喘促20余年，加重伴发热3 h。2017年3月30日因受凉后出现发热寒战，体温39.6 ℃，伴咳嗽、咳痰，动则喘促，恶心欲呕，纳差，大便溏。胸片提示左下肺少许感染。入院予头孢孟多酯钠注射液抗感染、多索茶碱注射液解痉平喘、盐酸氨溴索注射祛痰止咳及解热镇痛等对症处理。2017年3月31日因出现喘促加重、血压下降及意识模糊，遂转ICU治疗。刻诊：持续喘促，反复低热、腹泻，昏睡；舌质淡红，舌苔白腻，脉沉细数。查体：听诊双下肺可闻及湿性啰音，双肺可闻及广泛哮鸣音；心腹（-），双下肢水肿。既往哮喘病史。血压持续偏低，波动于90～60/30～50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；序贯器官衰竭评分（SOFA）10分；查血常规：WBC 25.4×109/L，NEUT% 90.7%；CRP 238.0 mg/L；PCT 18.54 ng/mL。血气及酸碱分析：酸碱度（pH值）7.440，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）32.0 mm Hg，动脉血氧分压（PaO2）66.0 mm Hg，动脉血氧饱和度（SaO2）93.0%，乳酸（Lac）2.5mmol/L，剩余碱（BE）-1.7mmol/L，氧合指数（PaO2/FiO2）146.7。胸部CT提示双肺感染灶增多。西医诊断：支气管哮喘急性发作期（重度）、脓毒症休克、双肺肺炎。中医诊断：哮病（少阴病证）。西医改用头孢哌酮舒巴坦钠加强抗感染，去甲肾上腺素泵入升压，氨茶碱注射液泵入平喘，布地奈德+异丙托溴胺雾化吸入解痉平喘，氨溴索静滴祛痰，无创呼吸机辅助通气等治疗。中医治以扶阳救逆，温肺化饮，方用四逆汤合小青龙汤。处方：黑顺片20 g，干姜10 g，炙甘草15 g，生晒参10 g，麻黄15 g，生姜10 g，细辛10 g，桂枝15 g，醋五味子10 g，赤芍15 g，大枣15 g，法半夏15 g，山萸肉30 g，蛤蚧1对，乌梅30 g。3剂，1剂/d，水煎服，由胃管少量频频注入。针刺取穴：足三里、尺泽、天枢、内关、中脘、合谷。操作：患者取仰卧位，局部常规消毒后，选用规格为0.25 mm×40 mm华佗牌一次性针灸针，垂直进针，深度约15 mm，针刺用平补平泻法，得气后留针30 min，2次/d。

2诊：2017年4月2日。服3剂后，患者血压逐渐平稳，停用血管活性药物，喘促明显好转，改面罩吸氧，体温仍升高，达38.9℃；舌质偏干，舌苔薄白，脉弦细。复查血常规：WBC 15.4×109/L，NEUT% 87.7%；PCT 4.29 ng/mL；听诊双肺哮鸣音减少，胸部CT提示双肺感染灶较前吸收。辨证为太阳病证，予前方去生晒参、乌梅、山萸肉，加柴胡15 g，黄芩10 g，厚朴10 g。3剂，1剂/d，早晚分服。

服2剂后体温基本恢复正常，无明显喘促，偶有咳嗽、咳痰，痰白质黏量少，胃眠一般，2017年4月4日转肺病科继续治疗。后经随访，患者于2017年4月10日康复出院，门诊规范治疗哮喘。

按语：该患者长期哮喘病史，素体寒饮伏肺，外感寒邪引动内饮，痰气搏结，壅阻气道，肺失宣降，表现为喘促不止，阳气受遏，邪毒由太阳直中少阴，表现为昏睡、脉沉细。吴师从少阴病证论治，以“扶阳存津”为法，顾护胃气为本，施以四逆汤合小青龙汤加减。方中黑顺片回阳救逆，补火助阳；干姜温中散寒化饮；生晒参补益脾胃，大补元气；山萸肉补益肝肾，固脱；麻黄、桂枝、细辛相伍，以解表化饮，宣肺平喘；赤芍和养营血；法半夏燥湿化痰，和胃降逆；生姜、大枣调和营卫，增强生晒参益气健脾之功；五味子、蛤蚧、乌梅敛肺定喘；炙甘草补脾阳，益肾阳，调和诸药。2诊患者饮邪温化，故喘促好转、血压平稳，邪毒由少阴出太阳，然阳气稍复，邪气未散，故仍发热，故予前方去生晒参、乌梅、山萸肉，继以加用柴胡、黄芩、厚朴清解表里之热，温肺化饮，其效可期。

5 结 语

脓毒症是临床常见的急危重症，现代医学虽有较快地发展，致残率、病死率均仍高居不下，严重危害人民群众的生命健康。吴师深刻剖析脓毒症病因病机，认为六经辨证论治是治疗脓毒症的关键，治疗中注重顾护胃气、针药并用，多管并下，同时根据脓毒症不同发展阶段，采用分层截断扭转，有效预防脓毒症的恶化，且方药运用有据可循、灵活有效，充分体现了中医药治疗急危重症的独特优势。