杨士瀛《仁斋直指方》治疗惊悸的思路探讨*

2021-11-24方向明

中医药导报 2021年11期

马忍，方向明

（安徽中医药大学，安徽合肥 230038）

杨士瀛，南宋福建福州民间著名医学家，字登父，号仁斋。与苏颂、宋慈和陈修园并称“福建四大名医”。杨氏之著作将《黄帝内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》与隋唐以前名医学说结合，既上承古人之思又有自己独特的创新之意，形成属于自己独特的学说流派。金、元、明、清历代学者多宗其说。《仁斋直指方》（以下简称《直指方》）成书于南宋理宗景定五年（1264年），全书共26卷，卷中主要论治内科杂病，兼论五官科、外科及妇科等病证[1]。该书将各科病证分为72门，每门之下均先列“方论”，论述生理、病理、证候及治疗概要，次列“证治”，条陈效方，各明其主治药物组成及服用方法。条理清晰，简明扼要，有方有论，有理有据[2]。杨士瀛在《直指方》中以方论的形式叙述了内科、妇科、外科等病证的治疗，所选治病之方，既广撷诸家名方，博采众长，又参以家传经验方及个人临证心得感悟，对证施治，内容颇为实用，是一部较有影响的临床医书。此书从整体上看用药很松散，不成框架，但单从某一疾病来看用药又相对集中，颇具体系[3]。杨氏在《直指方》中对惊悸论述颇详，且有创新之处。本文主要通过查读资料探讨其在治疗惊悸方面的特色，总结其治疗惊悸的学术思想和独特方法。现将其论治惊悸特色解析如下。

1 病因病机

“惊悸”一词首见于《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》[4]：“寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。”《说文解字》释：“惊马骇也。”《素问·举痛论篇》曰：“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”《说文解字》又释：“悸心动也”。既解释了惊悸的发病现状，又简述了惊悸的病因[5]。

2 辨证论治

2.1 治疗首重气血杨士瀛在《直指方》中论惊悸的发病部位在心，且杨氏首重气血，认为心血亏虚，神气不守，致惊悸而发，悸动难安。杨氏最早提出了“气为血之帅，血为气之母”的理论学说[6]，证实气血之间相互依存的密切关系。杨氏认为气血之间并不对等，气血之间是以气为主导，明确指出气对血具有统帅作用。因此杨氏认为应先治气而后治血，根据《黄帝内经》气血理论提出“调气为上，调血次之”。故治疗惊悸方中多用黄芪、人参、甘草等补气药，多见枳壳、沉香、厚朴、乳香、川芎等行气药，且川芎为“血中气药”，亦见当归、阿胶、熟干地黄等补血药。惊悸病位在心，心主血脉，藏神，易受惊吓，致神情慌张，心神被扰，惴惴不安，惊则心脏跳动的节律错乱，导致悸动不安。心居上焦，为神之居，血之主，脉之宗，五行属火，乃“五脏六腑之大主”，为阳中之阳，一身阳气之所主，总以阳气为用，以阳气为主。心之阳气充沛，则能温通全身血脉，维持心脏正常搏动，以使生机不息。若心之阳气亏虚，温煦推动无力，阳虚阴盛，则痰饮内停，瘀血内生，心脉不畅，心失所养，而见惊悸。恰如杨氏在《直指方》中云：“心虚则恍惚，多惊，忧烦”。可见杨氏认为惊悸发病之端在心，且从“气血”论治。

2.2 着重痰饮论治杨士瀛认为惊与悸是两种不同的病情，临床需辨证论治，惊发于外，多自外扰，悸生于内，多自内生。惊者，恐怖之谓，悸者，怔松之谓。（“怔忡”也作“怔忪”，首见于宋代《济生方·惊悸怔忡健忘门》[7]）“有所触而动曰惊，无所触而动曰悸，惊之症发于外，悸之症在于内”[8]。杨氏认为：“心虚而郁痰，则耳闻大声，目击异物，遇险临危，触事丧志，心为之忤，使人有惕惕之状，是则为惊；心虚而停水，则胸中渗漉，虚气流动，水既上乘，心火恶之，心不自安，使人有怏怏之状，是则为悸。”[9]杨氏论述了何谓惊悸，惊则积痰，悸则化饮。在临床上要辨证论治，惊则豁痰定惊，杨氏多用半夏、厚朴、石菖蒲豁痰，朱砂、琥珀定惊，如宁志丸；悸则逐水消饮，杨氏多用茯苓、猪苓、泽泻利水，如五苓散。宋以前医家多数不具体区分痰饮，《直指方》首次将痰饮分成“痰涎”和“水饮”[10]，分论痰涎与水饮的证治，被后世医家所认可而推崇。《直指方》指出：“痰者，津液之异名，人之所恃以润养肢体者也。”若“血气和平，关络条畅，则痰散而无；气脉闭塞，脘窍凝滞，则痰聚而有，而水之与饮，同出而异名也”。与杨氏同时代的南宋医家严用和提出：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患”。并且严用和认为一旦痰饮形成，则表现多样，“其为病也，症状非一，为喘，为咳，为呕，为泄，为眩晕，心嘈怔忡，……未有不由痰饮之所至也”[11]。严用和的学说与杨士瀛有异曲同工之处。故《仁斋小儿方论》有“痰者，诸病之根也”之论。所以“痰”在惊悸中既是病理产物，也是疾病发病之源。故而治疗上杨氏强调豁痰定惊，从“痰”治惊，体现了杨士瀛治病求根的临床学术思想。水饮多因脾土有亏，水浆不化，为喘为咳，为呕为泄，为痞隔，为胀满，为眩晕，为怔忪，因“人惟脾土有亏，故平日所饮水浆不能传化，或停于心下，或聚于胁间，或注于经络，或溢于膀胱，往往因而致病矣”[12]。心下有水饮，而致机体“悸”发，微者短气，杨士瀛治以逐水化饮，就证论证，体现了杨氏治疗惊悸的特色，从根本出发，辨证论治。无论是首重气血还是着重痰饮，杨氏在治疗疾病上一向遵循治病求本之原则，正如《直指方》所言：“若病之有本，变化无穷，苟非必求其本而治之，”故而杨氏着重从气血、痰饮论治惊悸，实为探求疾病变化之根本。

2.3 治疗善用经方纵观《直指方》全书，杨氏善于用经方治疗各类疾病。《直指方》中载方量较大，记载了丰富且有效的名方，经杨氏化裁创新，再结合临床个人心得总结，所著方药效果显著，为方剂学的发展奠定了理论基础，一定程度上促进了方剂学的发展进步。其选方之旨原则上可归纳为4个方面：尊仲景，裁经方；效百家，擅局方；济家传，创新方；参肘后，简其方[13]。杨氏治疗惊悸的方药中不乏有五苓散、炙甘草汤、小半夏加茯苓汤等仲景之方。恰如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”方中生姜、半夏温化寒凝，行水散饮，降逆止呕；茯苓健脾益气，渗利水湿，导水下行，而有降浊升清之功。杨氏也用此方治疗心下怔忪[14]。炙甘草汤最早出自《伤寒论》第177条“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”[15-16]。杨氏亦运用炙甘草汤治疗心下动悸，其脉结代。此外杨氏亦化裁五苓散等经方[17]，治疗惊悸有显著疗效。

2.4 用药特色

2.4.1 药对配伍显疗效杨氏在辨证论治基础上还强调药对的使用，根据惊悸的发病特点，使用了一些行之有效的药对，如柏子仁与酸枣仁，人参与当归，黄芪与当归，临证施治，疗效颇佳。

柏子仁与酸枣仁：柏子仁养心安神；酸枣仁养肝宁心，安神敛汗。两药同用，能加强宁心安神之效，“神安则心安易眠”，故使心之节律平缓。且杨氏在《医脉真经》中有云：“酸枣仁，味酸平，治烦心不得眠”。杨氏治疗惊悸方中养心汤、宁志丸、十四友丸均现该药对。

人参与当归：人参大补元气，补脾益肺，生津安神；当归补血活血，为补血之要药。《本草蒙筌》记载：“当归若和剂在人参能补血”。《得配本草》云：“人参得当归，活血。当归配人参，补阴中之阳”[18]。两药配伍共奏补气养血之功。杨氏治疗惊悸方中养心汤、宁志丸、参乳丸、十四友丸均使用该药对，使用频数高，也体现了杨氏首重气血的治疗思想。

黄芪与当归：该药对是中医临床上常用的补气生血基础药对，应用广泛，备受古今医家重视，疗效亦得到认可。黄芪与当归配伍体现了特殊的气血辩证关系。黄芪补脾肺之气，为气中之要药；当归养血活血，可用于气血两虚之证。当归善补阴血，为血分之要药。两者配伍体现“从阳引阴、从阴引阳”之法则，共奏气血双补之功效[19]。杨氏治疗惊悸方中养心汤、十四友丸均使用黄芪和当归。黄芪配伍当归能养血和营，浮阳秘敛，使阳生阴长，无形之气产生有形之血，是最佳的补气生血之药对[20]。

2.4.2 引药归经增药效为了增强诸药安神定惊之力，引诸药归病变脏腑，杨氏常选用远志、柏子仁、酸枣仁、朱砂等归心经药物，加强疗效。引经药将药力引导到患处，从而加强病变脏腑的痊愈好转，使全方发挥最大的疗效。尤在泾在其《医学读书》中说：“兵无向导则不达贼境，药无引使则不通病所。”说明引经药有承上启下之用，导龙入海之功[21]。杨氏认为惊悸发病在心，以宁志丸主治惊悸心虚血虚，兼有多惊，以人参、茯苓、茯神等炼蜜为丸，食后枣汤送下，即取人参、茯苓、茯神入心经，增强诸药安神定惊之效。十四友丸，主治心血俱虚，怔忡惊惕，食后枣汤下，以引药入心。引经药在方中发挥“向导”作用，能够引领药物到达病变脏腑，驱邪外出，从而使机体恢复正常机能[22]。

2.4.3 药性平和无偏颇杨氏在《直指方》中有云：“平和不可得见，则衰则现焉”，“以平为期”，体现了其“平和”的学术思想。杨氏治疗惊悸，常选用人参、远志、茯苓、五味子、茯神等滋肾润肺健脾、益气养阴生津之品，诸药药性平和，而无偏虞之弊，用于惊悸气血两虚之证，不致药过而变生他证。“若一切以刚燥用工，或者心火自炎，又有热生风之证”。杨士瀛认为，平性药随证配伍，遇寒则寒，遇热则热，可塑性强，若配伍过于刚燥的药物，容易致使惊悸患者出现心火上炎，从而导致热生风之证。所以在药物组成上多用平和之药物，防止变生他证而使病证复杂多样。

2.4.4 重气机升降《直指方》有云：“虽然，心为血之主，肝为血之脏，肺为气之主，肾为气之脏，诚哉是言也!学者苟知血之出于心，而不知血之纳于肝；知气之出于肺，而不知气之纳于肾。用药模棱，往往南辕而北辙矣”[9]。说明了在治疗上药物气机升降对于脏腑治疗的重要性。惊则气乱，杨士瀛亦重视重镇药物的应用，如宁志丸中的琥珀、朱砂，以及十四友丸中的紫英石、朱砂；此外更多的是重坠药物配伍补（行）气药的应用，如宁志丸中朱砂、琥珀、人参、乳香，十四友丸中的紫英石、朱砂、黄芪、人参、乳香，以及宁志膏中的人参、辰砂、乳香。因气机逆乱会造成疾病加重，故组方常升中寓降，降中寓升，升降合用，行气活血，以复气机运行，加之气血双补同投，行气补气相荡，故疗效显著。由于唐宋及唐宋以前的医家尚未明确病机，内伤外感常混为一谈，表里虚实阴阳寒热杂乱无序，认识的复杂化也决定了治疗的多样化，这也是杨氏治疗惊悸的特色，可为现代临床提供借鉴和指导。

2.4.5 喜用安神药惊悸证治载方有养心汤、宁志丸、参乳丸、十四友丸、朱雀丸、密陀僧散、温胆汤、加味四七汤、茯苓甘草汤、姜术汤、小半夏茯苓汤、五苓散、炙甘草汤、宁志膏共14首，涉及中药44味。14首方剂中用药频数超过4次的中药共9味（见表1）。其中安神宁心药6味，如白茯苓、茯神、远志、酸枣仁等。其他药虽不是安神药，但均具有补气生血的作用。另外，在14首方剂中，有7首方剂使用了人参，当归的用药频数也较高，是取其气血同治之道。可见杨士瀛在治疗惊悸时善于运用补气生血的药物，这也体现了他首重气血的思想。杨氏在治疗惊悸的各方中，偏喜用安神药，从而宁心安神，心静而不惊，安神而不乱。