不同MYCN基因扩增状态腹部神经母细胞瘤CT表现

王浩入，陈 欣，何 玲

(重庆医科大学附属儿童医院放射科 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014)

外周神经源性肿瘤是5岁以下儿童常见肿瘤之一，病理类型较多。其中的神经母细胞瘤(neuroblastoma，NB)侵袭性强，易发生播散转移[1-2]。目前临床多以危险度分级评估NB患儿预后，以支持个体化治疗，提高患儿生存率[1]。MYCN基因扩增与否是评价NB患儿危险度的重要指标之一，MYCN扩增者极差[3]。CT是诊断儿童腹部NB的重要影像学方法之一[4]，既往相关研究[5-6]多集中于诊断与鉴别诊断儿童不同组织病理类型NB。本研究旨在观察不同MYCN基因扩增状态腹部NB的CT表现。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2012年5月—2020年8月172例于重庆医科大学附属儿童医院经穿刺或手术病理诊断的腹部NB患儿，男98例，女74例，年龄1个月～13岁，中位年龄2岁；118例肿瘤位于肾上腺区，54例位于脊柱前或脊柱旁区；国际神经母细胞瘤分期Ⅰ期18例、Ⅱ期9例、Ⅲ期33例、Ⅳ期107例、ⅣS期5例。纳入标准：①初诊患儿，检查前未经特殊治疗；②CT影像学资料完整；③MYC-N/LAF双探针荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization，FISH)检测MYCN基因资料完整。根据FISH检测结果将患儿分为2组：MYCN组(n=47)MYCN基因拷贝数≥10，男25例，女22例，年龄5个月～4岁，中位年龄2岁；未扩增组(n=125)MYCN基因拷贝数<10，男73例，女52例，年龄1个月～13岁，中位年龄2岁。检查前患儿监护人均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE LightSpeed 64排/Philips Brilliance 256排螺旋CT扫描仪。使患儿仰卧，对无法配合者予口服10%水合氯醛(0.5 ml/kg)镇静，行腹部轴位CT平扫，扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mAs，螺距0.984∶1，层厚5.0 mm。完成平扫后经前臂静脉以流率1～3 ml/s团注碘海醇注射液(300 mgI/ml)2 ml/kg体质量，分别于开始注射后20～35 s、60～70 s行动脉期及静脉期扫描。采用多平面重组或曲面重建图像，重建层厚1.25 mm。

1.3 图像分析 由2名具有1年和10年以上工作经验的放射科医师在未知病理结果的情况下独立阅片，记录肿瘤位置(肾上腺区、脊柱前或脊柱旁区)、形态、密度、边界，有无钙化、囊变、坏死及跨越中线(脊柱对侧边缘)生长，静脉期强化方式、程度及与周围血管关系(肿瘤包绕动脉超过50%或完全压迫静脉致管腔不可见为血管包埋，反之则为血管未包埋)及邻近脏器侵犯(肿瘤与邻近脏器间隙不清或缺失)情况等[7]，意见不一致时经讨论达成共识。于显示肿瘤最大横断面的平扫图像中测量肿瘤最长径；基于静脉期图像，避开钙化、囊变及坏死勾画肿瘤ROI，测量肿瘤实质平均CT值及同层面背部肌肉平均CT值，计算平均CT值差值。每名医师测量以上参数各3次，取平均值作为结果。见图1、2。

图1 患儿男，1岁，腹部NB(MYCN组) A.轴位CT平扫图示右侧腹膜后不均匀密度团块影，跨越中线，其内可见斑点状钙化(箭)；B.增强CT动脉期图示肿瘤呈轻度不均匀强化，内见强化血管影(箭)；C.静脉期强化不均匀加重，其内见坏死液化区(箭)

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。以±s表示服从正态分布且方差齐的计量资料，组间行两独立样本t检验；以中位数(上下四分位数)表示不服从正态分布的计量资料，组间行Mann-WhitneyU检验；以频数表示计数资料，组间行χ2检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

MYCN组与未扩增组年龄及性别差异均无统计学意义(Z=0.710，P>0.05；χ2=0.378，P>0.05)。

2.1 平扫CTMYCN组肿瘤最大径17.10～148.10 mm，大于未扩增组的13.60～198.00 mm(P<0.05)；组间肿瘤位置、形态、密度、边界、钙化、囊变及坏死、跨越中线生长情况差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表1。

表1 腹部NB平扫CT表现(n=172)

2.2 增强CTMYCN组与未扩增组肿瘤静脉期强化方式差异无统计学意义(P>0.05)；组间肿瘤与血管关系及邻近脏器侵犯情况差异均有统计学意义(P均<0.05)。未扩增组静脉期肿瘤实质平均CT值及与同层面背部肌肉平均CT值差值均高于MYCN组(P均<0.05)，见表2。

表2 腹部NB增强CT表现(n=172)

3 讨论

NB起源部位与遗传学基础密切相关[8-9]，肾上腺来源NB较非肾上腺来源者更易出现MYCN基因扩增。本研究MYCN组87.23%(41/47)、未扩增组61.60%(77/125)位于肾上腺区，肾上腺区NB较脊柱前或脊柱旁区NB更易出现MYCN扩增，与前述报道相仿。本研究MYCN组肿瘤最大径明显大于未扩增组，可能与NB出现MYCN扩增时生长速度加快有关；未扩增组61.60%(77/125)肿瘤形态规则(圆/类圆形)，23.20%(29/125)密度均匀，48.00%(60/125)边界清晰，占比均高于MYCN组，提示MYCN基因不同扩增状态与NB的生物学行为相关。

图2 女性患儿，2岁，腹部NB(未扩增组) A.轴位CT平扫图示左侧腹膜后低密度软组织影，右缘邻近中线，其内见斑点状钙化(箭)；B.增强CT动脉期图示肿瘤呈轻度不均匀强化；C.静脉期强化不均匀更明显，其内见坏死液化区(箭)

既往研究[10]报道，NB多跨越中线生长，本研究结果与其相符。肿瘤内出现钙化多与肿瘤分化程度和良恶性有关，以营养不良性钙化最为常见[11]。本研究中NB总体钙化率64.53%(111/172)，MYCN组48.94%(23/47)、未扩增组70.40%(88/125)出现钙化，可能因MYCN组瘤体内微循环相对丰富，故其钙化率相对较低。本研究中81.40%(140/172)NB为Ⅲ、Ⅳ期，总体囊变及坏死率为66.28%(114/172)；MYCN组囊变及坏死率较高，可能与MYCN基因扩增的NB生长速度较快有关。

本研究NB总体多呈不均匀强化(156/172，90.70%)，与既往报道[10]基本相符，而组间强化方式无明显差异。肿瘤强化程度与其生物学行为、分化程度相关[12]。比较静脉期肿瘤实质平均CT值，发现未扩增组平均CT值相对较高，且肿瘤实质与同层面背部肌肉平均CT值差值亦高于MYCN组，可能有助于鉴别NB肿瘤MYCN基因是否扩增，有待扩大样本量加以验证。

贺文广等[10]报道NB肿瘤多包绕邻近血管生长，但少见浸润周围血管。本研究MYCN组63.83%(30/47)血管包埋，占比高于未扩增组；未扩增组则以未包埋血管为主(79/125，63.20%)。NB侵袭性较强，易发生周围脏器侵犯。本研究MYCN组48.94%(23/47)NB侵犯邻近脏器，明显多于未扩增组(22/125，17.60%)，表明NBMYCN基因扩增可能与肿瘤具有更强的侵袭性相关。

本研究的不足：①仅对比组间静脉期肿瘤实质CT值及与同层面背部肌肉CT值差值，未分析动脉期和延迟期增强表现组间差异；②1p36、11q23基因缺失同样为NB危险分层的重要参考指标，有待进一步研究。

综上所述，MYCN基因扩增状态不同的腹部NB肿瘤CT表现存在一定差异。与未扩增NB相比，发生MYCN基因扩增的NB更多位于肾上腺区，最大径相对较大，多呈分叶状、密度不均匀、边界模糊，肿瘤内钙化率相对低，易出现囊变及坏死，多超过中线，易侵犯、浸润邻近脏器，肿瘤常包埋周围血管，增强扫描静脉期肿瘤实质强化程度相对较低。