对比高频超声与食管造影诊断新生儿先天性食管闭锁

苗莉莉，刘庆华，刘小芳，张新村，闫玉玺，庞焕平

(山东大学齐鲁儿童医院超声科，山东 济南 250022)

先天性食管闭锁(esophageal atresia，EA)是新生儿期严重消化道畸形，死亡率高，如及早诊治，生存率可达93%～95%[1]。传统影像学检查方法为食管碘化油造影，但存在射线暴露及对比剂误吸等问题。目前高频超声已逐渐用于检查食管，并展现出独特优势。本研究对比观察食管造影与高频超声诊断新生儿EA的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月—2020年3月于山东大学齐鲁儿童医院就诊的98例临床诊断EA患儿，男59例，女39例，日龄7 h～5 d，中位日龄1.7 d；出生体质量1.52～3.60 kg，平均(2.64±0.65)kg，35例(35/98，33.71%)为早产儿；生命体征平稳，临床表现为口吐泡沫、吐奶、发绀及留置胃管困难；其中46例合并其他畸形，包括6例肛门闭锁并会阴瘘、3例尿道下裂、3例胸椎畸形、4例膈膨升，18例先天性心脏病(3例合并气道发育异常)及12例右手多指畸形(3例合并蝴蝶椎)。排除肺部感染及导致新生儿不能耐受手术的其他畸形患儿。检查前监护人均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 高频超声检查 采用Philips EPIQ5、Philips EPIQ7及Philips iU-Elite超声仪，配备L12-5(5～12 MHz)、9L(9 MHz)及L18-4(4～8 MHz)探头，行食管及胃肠道扫查。使患儿仰卧，垫高背部，后伸并充分暴露颈部，于颈前、胸骨旁及剑突下对食管行多切面、多方位、多角度扫查，并行胃肠道扫查。观察内容：①食管连续性，食管近、远侧盲端位置及与周围组织的关系，管壁结构及管腔内径；②是否存在食管-气管瘘；③食管腔及胃肠内有无气体回声；④发现EA时，测量食管近、远端盲端距离；⑤有无合并心脏畸形。由2名具有10年以上超声诊断经验的副主任医师分别进行超声诊断，意见不一致时经讨论决定。

1.2.2 食管造影 采用GMM OPERA T90fpe数字胃肠机行食管造影。经鼻腔留置胃管，感觉插管受阻后，于透视下经胃管缓慢注入对比剂碘海醇(300 mgI/ml)2.0～2.5 ml,并采集前后位及右侧位胸腹联合X线片。由2名具有10年以上腹部影像学诊断经验的副主任医师分别阅片，观察食管盲端及腹部肠管有无积气影等，并进行诊断，意见不一致时经协商决定。

1.3 手术方案 根据高频超声诊断结果，由同1名具有20余年胸外科手术经验且擅长胸腔镜手术的主任医师对不同类型EA患儿施行手术治疗：对Ⅰ型EA行一期胃造瘘或二期手术；对Ⅲ型EA主行胸腔镜气管食管瘘结扎+食管端端吻合术，术中测量食管两侧盲端距离3次，记录其平均值；如食管两侧盲端距离较远、一期吻合较困难，则行分期手术；对Ⅴ型EA行胸腔镜气管食管瘘结扎术。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以±s表示计量资料，采用独立样本t检验进行比较。以Kappa检验分析高频超声诊断结果与术中结果的一致性，Kappa≤0.20为一致性较差，0.20

2 结果

根据术中所见，98例EA的Gross分型结果为3例Ⅰ型(图1)、31例ⅢA型(图2)，60例ⅢB型(图3)及4例Ⅴ型。

图1 患儿男，出生8 h，Ⅰ型EA A.食管造影示近端食管呈盲端，诊断为EA；B.高频超声示近端食管内团状气体回声，远端食管呈空瘪状低回声带，腔内无气体回声，远、近侧盲端距离4.73 cm，诊断为Ⅰ型EA (长箭示远侧盲端，短箭示近侧盲端；DE：远端食管，H：心脏，PE：近端食管，T：胸腺，TS：胸椎)

图2 女性患儿，出生后2天，ⅢA型EA A.食管造影示近端食管呈盲端，诊断EA；B.高频超声于近、远端食管腔内均见气体回声，近、远侧盲端距离3.80 cm，诊断为ⅢA型EA (长箭示远端盲端，短箭示近端盲端；LA：左心房，PE：近端食管，DE：远端食管，T：胸腺，GEJ：胃-食管交界处)

图3 女性患儿，出生后1 d 18 h，ⅢB型EA A.食管造影示近端食管呈盲端，诊断EA；B.高频超声示近、远端食管腔内均见气体回声，远、近侧盲端距离1.28 cm，诊断为ⅢB型EA (长箭示远端盲端，短箭示近端盲端；DE：远端食管，PE：近端食管，TS：胸椎，LA：左心房，GEJ：胃-食管交界处)

高频超声诊断Ⅰ型EA 3例；ⅢA型EA 27例，其中23例与术中结果一致，4例经手术证实为ⅢB型；ⅢB型EA 63例，其中55例与术中结果一致，8例手术证实为ⅢA型；Ⅳ型1例，后经手术证实为ⅢB型；Ⅴ型4例。Kappa检验提示，高频超声诊断EA分型与术中所见的一致性较高(Kappa=0.78，P<0.01)；相关性分析显示，高频超声诊断EA结果与术中分型呈高度正相关(rs=0.82，P<0.01)。术前高频超声与术中均诊断为Ⅲ型EA的食管远近两盲端距离差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 术前高频超声与术中测量Ⅲ型EA食管远、近侧盲端距离结果比较(cm，±s)

表1 术前高频超声与术中测量Ⅲ型EA食管远、近侧盲端距离结果比较(cm，±s)

测量方法ⅢA型EA(n=23)ⅢB型EA(n=55)高频超声2.61±0.511.34±0.46术中测量2.71±0.531.40±0.51t值-0.714-0.675P值0.4780.501

食管造影诊断91例EA(91/98,92.86%)，漏诊7例；仅对8例做出诊断分型，其中7例诊断为Ⅲ型，未进行解剖亚型分型，1例诊断为Ⅴ型，该例高频超声诊断为ⅢB型并经手术证实。39例发生对比剂误吸。

3 讨论

EA是胚胎发育3～6周时食管空化过程发生障碍，同时食管与气管分隔不全而形成的食管-气管瘘[2-3]，病情危重，需及早手术[4]。临床根据Gross分类法，EA分为5型,其中Ⅲ型最多见，约占85%，本组中占92.86%(91/98)；Ⅲ型中又以ⅢB型为多，本组占65.93%(60/91)。食管闭锁近、远端距离与手术治疗成功率及远期并发症(吻合口漏和吻合口狭窄)有关[5-6]。因此，术前明确EA近、远端距离以及有无食管-气管瘘及食管壁形态、结构等对选择治疗方案及改善预后具有重要指导意义[7]。

食管造影需经留置胃管注入对比剂，且为观察食管下段与气管瘘口位置，常需采用头低足高位及左后斜位摄片，易致对比剂经会厌进入气管而发生误吸；电离辐射更增加患癌风险[8]。本组食管造影中，39例发生对比剂误吸。食管造影可显示近端食管盲端及其位置，Ⅰ型EA表现为近端食管膨大、盲端可见，远端食管不显影，胃肠内无充气影；Ⅲ型表现为近端食管膨大盲端、远端食管不显影，胃肠内可见不同程度充气影。临床上以食管近端盲端位于T2椎体水平以上为ⅢA型EA，位于T2椎体水平以下为ⅢB型[9]，并以此推测两盲端距离，准确性低。此外，食管造影中多通过胃肠内有无气体推测远端食管是否存在瘘管[10-11]，但呼吸道黏膜或黏液可堵塞瘘管开口，使气体无法进入食管或对比剂不能进入气管[7,9]；且食管严重狭窄亦可导致下端食管甚至胃肠内无明显气体[9]。因此，食管造影可诊断EA，但无法准确分型，对手术的指导意义有限。

新生儿胸、腹壁薄，胸骨骨化不完全，肺内气体少，超声波易穿透而清晰显示颈胸段及心脏后方的食管[11-13]。应用高频超声检查新生儿食管不需要置入胃管、对比剂及镇静，且在观察食管的同时可明确有无心脏畸形，综合评价EA。超声声像图中正常食管呈管状肌性结构，位于气管左后方、脊柱前方，管壁结构清晰，呈强-低-强三层回声；食管腔内充盈气体时，纵切面呈线状强回声，可于呼吸、吞咽时动态观察食管形态、管腔内吞咽物及气体流动变化。不同病理类型EA的超声表现有所不同，应先观察胃肠腔内是否有气体强回声，如胃肠空瘪、腔内无气体则考虑为Ⅰ型或Ⅱ型EA；Ⅰ型为远、近端食管均可见，近端食管腔内见团状气体回声，远端食管呈空瘪状低回声带，腔内无气体回声；Ⅲ型EA远端合并食管-气管瘘，故远、近端食管及胃肠道内均可见气体强回声，于心脏后方自贲门向上纵切扫查可追踪远侧盲端，于此切面微调探头动态观察发现食管-气管间线样气体强回声随呼吸、吞咽流动提示存在食管-气管瘘，食管远-近侧盲端距离>2 cm为ⅢA型，<2 cm为ⅢB型。Ⅴ型EA仅占2%～5%，临床症状不典型，常不能及时诊断；超声可见食管通畅、线样气体回声连续，实时动态观察可见其随呼吸、吞咽而流动，胃肠道内弥漫性充气。本组Ⅴ型EA占4.08%(4/98)，超声均正确诊断。

本组术前高频超声误诊4例ⅢB型EA为ⅢA型、8例ⅢA型为ⅢB型，分析原因如下：①术中测量两侧盲端距离时，患儿处于麻醉状态下、瘘管结扎后，而超声测量在患儿自然状态下进行，食管盲端随呼吸、吞咽存在一定活动度，对结果有一定影响；②两侧盲端距离在2 cm左右时，影响对于亚型的判断；③超声测量受操作者主观因素影响[14]。本研究结果提示术前高频超声测量食管两侧盲端距离与术中测量结果差异无统计学意义，二者一致性较高且呈高度正相关。本组无Ⅱ型及Ⅳ型EA病例，其相同点是闭锁近端存在食管-气管瘘，由于认识不足，术前高频超声误诊1例ⅢB型EA为Ⅳ型。

总之，相比食管造影，高频超声安全性较高，且能对常见的Ⅲ型EA进行准确分型，对制定手术方案具有重要指导意义，可作为术前诊断EA的常规及首选检查方法。