单孔胸腔镜联合颈部切口颈纵隔肿瘤切除术

王 路 汤 磊 刘 丹 钱 鹏 朱 峰 徐 宁

(安徽省胸科医院胸外科，合肥 230022)

颈纵隔肿瘤是指颈部肿瘤向胸腔生长延伸跨越胸廓入口进入纵隔，或纵隔肿瘤向上生长延伸跨越胸廓入口至颈部，同时占据纵隔及颈部[1]。颈纵隔肿瘤起源多种多样，常见的有甲状腺肿瘤、胸腺肿瘤、食管或气管肿瘤、淋巴管瘤、肺上沟瘤等[2]。多采用胸骨正中劈开或胸骨半蛤状切口行肿瘤切除术，但创伤大，不美观。借鉴宋帅林等[3]关于颈胸联合肿瘤的分度、吴跃煌等[4]关于胸骨后甲状腺肿的分度，杜国能等[5]根据CT扫描矢状面上将胸骨后甲状腺肿的分度，我们在影像学上将颈纵隔肿瘤分为三度：1度，肿瘤下界超过胸廓入口，但未达到主动脉弓切迹水平；2度，肿瘤下界达到或超过主动脉弓切迹水平，但未达到气管隆嵴水平；3度，肿瘤下界达到或超过气管隆嵴水平。2017年1月～2020年12月，我们对2度或3度颈纵隔肿瘤11例采取单孔胸腔镜联合颈部低领状切口行肿瘤切除，均获成功，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，男4例，女7例。年龄28～75(54.2±13.0)岁。刺激性咳嗽2例，胸闷、呼吸困难1例，其余8例为体检胸部CT检查发现颈纵隔占位。均行颈胸部增强CT检查，提示颈部及纵隔占位，跨越胸廓入口，无明显强化；右侧颈纵隔8例(图1、2)，颈前纵隔3例；根据我们的颈纵隔肿瘤分度法，2度5例，3度6例；长径6.2～13.2 cm，平均9.8 cm。术前均行三维重建(图3)提示颈纵隔占位性病变，跨越胸廓入口。术前考虑甲状腺、胸腺来源可能，良性肿瘤可能性大。

纳入标准：①颈胸部增强CT诊断为颈纵隔肿瘤，根据我们的影像学颈纵隔肿瘤分度法为2度或3度；②三维重建提示肿瘤包膜完整，未侵犯心脏大血管、食管、气管等重要脏器，评估手术切除可能性大；③术前评估心肺功能可耐受单肺通气。

排除标准：①颈部和(或)胸部重大手术史，以及严重的脊柱畸形、心脏大血管变异等；②既往有胸膜炎或慢性脓胸胸膜增厚伴纤维板形成，经术前评估不能进行单孔胸腔镜手术；③严重的肝肾功能不全、冠心病、心绞痛、心肌梗死近期发作。

1.2 手术方法

双腔气管插管，静吸复合全身麻醉。先于侧卧位行单孔胸腔镜手术，再改平卧位行颈部低领状切口手术。

根据肿块所在位置决定左侧或右侧卧位及操作孔位置，一般选择腋前线第3、4肋间或腋中线第4、5肋间切口，长3～5 cm，置入胸腔镜探查胸腔内情况，肿瘤位置、大小、形态，包膜是否完整，有无浸润性生长以及活动度等。患侧肺萎陷，充分显露肿瘤，沿肿瘤包膜用电凝钩结合超声刀打开纵隔胸膜，松解肿瘤周围组织，保持瘤体包膜完整。如有滋养血管，予以游离结扎或Hem-o-lok结扎夹夹闭，超声刀离断。松解肿瘤时仔细辨认重要的血管神经，如迷走神经、喉返神经、锁骨下动脉、无名静脉、胸导管、气管及食管等，避免损伤，操作轻柔，以钝性分离为主，少用能量器械，将瘤体周围向胸廓入口处尽量松解，术侧颈纵隔肿瘤松解至该侧锁骨头以上平面，颈前纵隔肿瘤松解至甲状腺下动脉水平。留置胸腔引流管一根，逐层关闭胸腔。

改平卧位，肩部垫高，仰头过伸位，胸锁关节上1～2 cm沿皮肤纹理方向弧形切口，长6～8 cm，根据瘤体大小切口可适当延长。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，打开颈白线，显露气管、颈总动脉等组织，暴露颈纵隔肿瘤，用电刀、超声刀结合钝性分离，松解肿瘤周围。分离时注意保护喉返神经、迷走神经及血管等重要结构。待肿瘤松动后，将其提至颈部切口外(图4)。来源于甲状腺者，行单侧或双侧甲状腺全切术；非甲状腺来源者，完整切除瘤体。根据术中情况沿颈部切口方向放置1根或2根12F乳胶引流管(图5)。切除肿瘤常规术中冰冻病理检查，如为恶性，行胸腔镜下扩大根治，必要时改为胸骨正中劈开手术。

术后保持颈部及胸腔引流管引流通畅，胸腔引流<50 ml/d且无漏气，颈部引流<20 ml/d，予以拔除，无发热，生命体征平稳即可出院。出院3周后门诊复查胸片，如无异常，3个月后复查胸部CT。如行双侧甲状腺切除，术后口服左甲状腺素替代治疗，如行单侧甲状腺切除，术后3个月复查甲状腺功能决定是否补充左甲状腺素，均于内分泌科就诊。

2 结果

手术均顺利完成，无中转开放大切口手术。手术时间162～210(180.0±16.0)min，术中出血量10～30(19.1±7.01)ml，均未输血。术后胸腔引流量40～120(72.7±22.4)ml，胸腔引流管留置时间2～3 d；颈部引流量120～225(166.0±31.0)ml，颈部引流管留置时间3～4 d。术后住院时间3～8(4.6±1.4)d。术后病理：结节性甲状腺肿8例，胸腺囊肿1例，淋巴瘤1例，气管源性囊肿1例。1例右侧甲状腺切除术后第2天声音嘶哑，术后10天恢复正常。其他10例均未出现乳糜漏、喉返神经损伤、Hornor综合征等并发症。11例术后随访6～24个月，平均15个月，均无明显不适，颈胸部CT检查提示肿瘤无复发。

图1 术前CT矢状面提示右侧颈纵隔占位性病变，跨越胸廓入口，良性肿瘤可能性大，大小12.7 cm×6.2 cm×3.5 cm 图2 术前CT轴状面提示肿瘤下界达气管隆突，与脊柱界限清晰 图3 肿瘤、气管、主动脉三维重建，显示气管受压变形，未见心脏、大血管、气管等脏器受侵 图4 将肿瘤自颈部切口提出后完整切除 图5 颈部、胸部切口及引流

3 讨论

颈纵隔肿瘤并不少见，尤以胸骨后巨大结节性甲状腺肿居多，多见于右侧[6]，单纯颈部切口难以完成手术，一直是胸外科的难题。既往多采用胸骨正中劈开、半蛤状切口等入路，但创伤大，术后疼痛剧烈，破坏胸廓完整性，对患者身心健康造成重大影响。目前单孔胸腔镜手术广泛开展，包括纵隔肿瘤切除、全胸腺扩大切除等术式已成常规。但颈纵隔肿瘤的微创治疗仅见数篇个案报告。Brichkov等[7]报道经颈部联合胸腔镜切除胸骨后巨大甲状腺肿7例；朱铁源等[8]报道6例颈部联合胸腔镜手术切除颈纵隔良性肿瘤，先行颈部切口手术，再更换体位行三孔胸腔镜手术；李彩连等[9]报道2例两孔胸腔镜联合颈部切口切除胸骨后甲状腺，与我们一样先行胸腔镜手术，再行颈部切口手术；张潜英等[10]报道5例颈部切口内镜辅助下胸骨后甲状腺切除。我们采用单孔胸腔镜联合颈部切口，手术视野能充分展现，操作空间足够，一旦出现不可避免的意外，亦方便随时迅速开胸扩大操作空间，保证手术的安全性和可操作性。

对于颈纵隔肿瘤，1度肿瘤多数可经颈部单一切口顺利娩出并切除，而2度及3度则需要联合颈部切口以外的胸部切口[5,11]。从11例影像资料来看，5例肿瘤下界达主动脉弓切迹水平，6例达气管隆嵴水平，单纯颈部切口难以切除，且肿瘤无明显外侵，良性肿瘤可能性大，术后病理亦证实了术前判断，故颈纵隔良性肿瘤或还没有浸润性生长的恶性肿瘤可以采用此术式，而浸润性生长的恶性肿瘤是否合适，尚有待进一步探讨。我们认为此类切口适应证有：①颈纵隔交界区肿瘤，单纯颈部切口或胸腔入路难以完成肿瘤切除，或不能完整切除，或手术重要操作在视野盲区；②术前影像检查提示肿瘤包膜完整，与周围组织无浸润性生长，或局部少许浸润尚能完整切除；③既往无胸腔手术、胸膜炎、胸部外伤等病史。

颈纵隔肿瘤组织来源多种多样，但其诊断及手术治疗存在一定的共性。本组3例肿瘤位于颈前纵隔交界区，单孔胸腔镜入路视野受到一定的限制，在双侧无名静脉之间向颈部操作视野欠佳，向颈部游离至甲状腺下动脉水平时，操作受到一定的限制。我们认为，此类患者可考虑行剑突下单孔胸腔镜向上游离，而且剑突下单孔胸腔镜联合颈部切口可避免体位改变，其可行性有待进一步探讨。颈纵隔肿瘤病理种类繁多，手术难度及风险均较大，术前应慎重评估，选择合适的术式及路径。本研究为回顾性的分析总结，并且手术例数少，尚有待扩大病例数量、随访术后并发症及远期生存质量等，以评估该手术的安全性、实用性以及远期疗效。

从本组有限的病例资料来看，单孔胸腔镜联合颈部低领状切口行颈纵隔肿瘤切除术安全、有效，可以推广。