腹腔镜下腹股沟疝修补术后发生血清肿的影响因素分析*

王 苏 武文杰 毛淑平 吴红杰 郭盼盼 周进学

(新乡医学院第三附属医院普外科，新乡 453003)

随着腹腔镜外科的发展，腹腔镜下腹股沟疝修补术凭借其微创、康复快及美观等优势，已成为主要治疗方式。然而术后4周内极易发生血清肿，血清肿的发生率文献报道差异较大，0.5%～78.0%[1]，但它的发生常常导致患者产生焦虑，对生活质量造成影响[2，3]。在临床工作中，如何降低其术后血清肿发生率，并及时做出处理，对改善患者预后具有重要的临床意义[4]。本研究回顾性分析我科2018年1月～2020年10月301例腹腔镜腹股沟疝修补术的临床资料，旨在探讨腹腔镜下腹股沟疝修补术后发生血清肿的影响因素。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：均符合成人腹股沟疝诊断和治疗指南(2018年版)[5]诊断标准；依照临床症状、专科查体、腹部B超诊断为斜疝、直疝、股疝；均有手术指征。排除标准：嵌顿疝或绞窄疝；巨大阴囊疝；合并严重肝、肾功能障碍；合并凝血功能障碍；精神障碍无法配合。

本研究经新乡医学院医学伦理委员会审批(批文号：HUSOM2020-055)。血清肿定义及分型依据欧洲疝学会2012年推荐的 Morales分型[6]：血清肿是指局部脂肪液、血清液以及淋巴液等聚集在封闭的组织间隙中形成的无菌性团块，诊断主要依靠专科查体、临床症状及影像学检查，具体分为4型，Ⅰ型为临床血清肿持续不超过1个月，Ⅱ型为临床血清肿持续超过1个月，Ⅲ型为可能需要治疗的症状性血清肿，有血清肿的相关轻微并发症，Ⅳ型为需要治疗的血清肿，有血清肿的相关严重并发症。本研究301例，男256例，女45例。按照患者术后是否发生血清肿分为无血清肿组(n=281)和血清肿组(n=20)。无血清肿组：男240例，女41例；年龄51～66岁。血清肿组：男16例，女4例；年龄50～66岁。20例血清肿均有腹股沟区肿胀感，其中囊性无回声17例，混合回声3例；18例位于腹股沟区，2例位于阴囊。血清肿组服用抗凝药物(长期规律口服阿司匹林药物，每日口服100 mg，疗程>1个月)14例(Ⅰ型5例，Ⅱ型5例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例)，非血清肿组250例。

1.2 方法

围手术期应用低分子肝素处理(从住院开始至术后3 d，每天皮下注射低分子肝素4200万U)。气管插管全身麻醉。取头低脚高10°～15°位。均行经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)[7]：脐上缘做10 mm弧形切口，建立气腹(气腹压力12～14 mm Hg)，置入10 mm trocar为观察孔，置入30°镜，直视下于左、右腹直肌外侧缘平脐处各置入5 mm trocar为操作孔。探查腹腔有无肠道、网膜与腹壁的粘连，两侧腹股沟区是否存在疝，疝种类及有无疝内容物。在疝内环口上方1～1.5 cm处切开腹膜，注意避免损伤腹壁下血管，采用锐性、钝性分离相结合的方法分离Retzius间隙和Bogros间隙，注意疼痛三角、危险三角区的操作，分离疝囊，精索去腹膜化，下方至腹膜返折线，修剪补片并充分覆盖肌耻骨孔，可吸收缝线连续缝合腹膜，术后腹股沟区盐袋压迫24 h。补片类型：聚丙烯和聚乳胶复合补片(Sofradim production，PP1509G，批号：STJ2540X)自固定。17例血清肿(Ⅰ型5例，Ⅱ型6例，Ⅲ型6例)采用热敷、硫酸镁湿敷、抬高阴囊、间断抽吸积液等干预措施，数周后自行缓解；3例血清肿(均为Ⅳ型)术后第6天行手术清除血肿，随访6个月均痊愈。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 各型疝发生血清肿的类型

血清肿发生率6.6%(20/301)，其中Ⅰ型5例，Ⅱ型6例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例，见表1。

表1 各型疝发生血清肿类型

2.2 TAPP术后发生血清肿的单因素分析

单因素分析结果显示：病程、服用抗凝药物、疝囊直径、术前血清总蛋白和白蛋白、中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio,NLR)和术中出血量差异均有显著性(P<0.05)，性别、年龄、ASA分级、疝分型、疝类型、疝位置差异无显著性(P>0.05)，见表2。

表2 301例TAPP中发生血清肿的单因素分析

2.3 TAPP术后发生血清肿的多因素logistic回归分析

对单因素分析有显著性差异的变量进行logistic回归分析显示：病程>1年、疝囊直径≥5 cm、术中出血量>10 ml为TAPP术后发生血清肿的预后因素(P<0.05)，见表3。

表3 腹腔镜下腹股沟疝修补术后发生血清肿的多因素logistic回归分析

3 讨论

腹股沟疝修补术是外科最常见的手术之一，距今已有100多年的历史。与传统的疝修补术相比，腹腔镜疝修补术切口小、恢复快、住院时间短；TAPP术中易发现隐匿性疝，避免以后二次手术的风险；同时降低术后腹股沟区疼痛、局部张力高的感觉[8]。腹腔镜下腹股沟疝修补术后常见的并发症有血清肿、皮下气肿、急性尿潴留等，其中血清肿较为常见，黄晓丹等[9]报道发生率为1.90%～22.9%。虽有学者认为血清肿是术后的一个单纯事件[10]，但仍有可能进展成为并发症。多数血清肿在几周内可自行吸收，长期存在会导致感染、补片移位或疝复发等风险发生。因此，如何降低术后血清肿发生率，发挥腹腔镜疝修补手术的优势，提高患者生活质量和满意度，具有重要的临床意义。

临床工作中，对血清肿的诊断以专科查体、临床症状及影像学检查等方式来确定，2/3的患者术后用彩超可以探测到腹股沟区液体积聚，但只有表现出临床症状才称为血清肿[11,12]。本研究采用彩超对腹股沟区血清肿进行界定的方法，在彩超引导下穿刺证实为血清肿，以降低因主观因素而产生的偏倚误差。本研究多因素logistic回归分析显示：病程>1年、疝囊直径≥5 cm及术中出血量>10 ml是影响腹腔镜腹股沟疝修补术后血清肿发生的独立预后因素。疝发生时间久(病程>1年)，疝囊与周围组织粘连紧密，解剖层次较模糊，增加术中分离难度，术中小的血管、淋巴管容易受损，术后血清肿发生率增加。疝囊直径≥5 cm一方面疝环直径大，与疝囊颈摩擦时间较久，局部组织粘连增厚，游离疝囊困难，容易损伤精索血管，增加术后渗血、出血风险[13]；另一方面疝环越大，越容易发生嵌顿，手术难度加大[14]，术后血清肿发生风险亦随之增加。由于术中周围组织粘连较重，分离时出血量多，加上术后创面渗血多，术后血清肿的发生风险增加[15]。李健文等[16]报道235例腹腔镜腹股沟疝修补术(274例次)，其中TAPP 139例(163例次)，TEP 96例(111例次)，血清肿发生率5.1%(14/274)，由于老年病人血管脆性较高，在将疝囊从精索上剥离下来时容易渗血引起血肿，尤其是Ⅲ型疝囊较大，横断后远端旷置的疝囊内积液易引起血清肿，发生率12.3%(7/57)。本研究腹股沟疝修补术后血清肿发生率6.6%(20/301)，可能与我们只选择TAPP有关。

通过对上述影响因素的分析，我们经验如下。①分离腹膜前间隙：熟悉并掌握局部解剖结构，尽可能在腹膜前筋膜与腹横筋膜之间进行膜解剖，采取钝性分离结合锐性分离方式游离Retizus间隙和Bogros间隙，同时注意辨认危险三角、疼痛三角及死亡冠等解剖标志。②斜疝疝囊的处理：疝囊尽可能完整剥离，将疝囊向内侧牵拉，这样分离疝囊后方精索更简单、安全，减少术中出血量[17]。但对于较大、病程较长的斜疝疝囊，疝囊与精索粘连致密，剥离有困难时可横断疝囊，远端旷置。对于较大斜疝疝囊，采用T字型切开，可以缩短游离组织及手术操作时间，减少术中出血量，降低术后血清肿发生率[18]。③直疝假疝囊的处理：疝囊直径≥5 cm可以采用连续荷包或“8”缝合法关闭假疝囊及直疝缺损区域。④血清肿的处理：Ⅰ、Ⅱ型血清肿，嘱患者热敷，硫酸镁湿敷，抬高阴囊，数周后可自行缓解；Ⅲ、Ⅳ型血清肿，若经保守对症处理后仍不缓解，可以间断抽吸积液、滑石粉注射，必要时手术治疗。⑤需注意不要把血清肿误认为复发而进行不必要的手术，两者可通过彩超进行鉴别。此外，疝修补所用材料和固定方法也会影响术后治疗效果及并发症的发生[19～21]。本研究采用的是自固定补片，它是由聚丙烯和聚乳酸复合而成一种新型疝修补材料，该补片的一面布满细小倒钩，可黏附在腹股沟管后壁上，容易被患者自行分解吸收，今后我们将进一步研究不同补片及固定方式对术后并发症的影响。

综上所述，TAPP术后发生血清肿的影响因素主要包括：病程>1年、疝囊直径≥5 cm、术中出血量>10 ml。此外，本研究仅将手术方式为TAPP、自选用的自固定补片纳入研究对象，若采用其他术式、不同类型补片，或用其他固定方式，上述结论可能会有变化，还有待进一步研究。