保髋治疗股骨头坏死失败因素的文献分析

叶来生，孟 林，翁晨祎，翁华宏

(1.广西中医药大学瑞康临床医学院，广西 南宁 530011；2.广西骨伤医院关节科，广西 南宁 530012)

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)是临床常见的顽固性疾病，可分为创伤性和非创伤性。创伤性股骨头坏死主要由股骨头颈或髋部的外伤导致，而非创伤性股骨头坏死主要由皮质类固醇药物的应用和长期过量饮酒导致。目前ONFH的病理机制尚未完全阐明，但普遍认为与骨内循环中断最终导致骨组织坏死密切相关[1]。ONFH若未及时诊治，会导致股骨头塌陷，需进行全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)。目前THA已有所改进，但仍然存在使用寿命短、假体松动、感染等问题，因此年轻患者更倾向于保髋治疗。虽然保髋治疗方法不断改进，新的保髋方法不断涌现，但仍有保髋治疗失败病例，因而其应用仍然存在一定的局限性。众多研究认为，ONFH分期、术前有无骨髓水肿、坏死病灶的范围大小、外侧柱保留完整程度、限制性负重治疗的应用或负重时机的选择、药物使用的合理性等是保髋治疗失败的影响因素[2-3]。本文就临床常用的多种保髋治疗方法进行综述，对可能导致保髋治疗失败的因素进行总结，旨在寻找正确的补救措施，为临床治疗提供一定的参考。

1 ONFH分期相对较晚

ONFH分期既可以指导制定治疗方案，又可以评估治疗效果。目前临床上主要的分期方法有早期基于X射线方法的Ficat分期、基于髋部MRI的Steinberg分期、日本骨坏死研究会分期以及在上述3个分期方法基础上形成的国际骨循环研究会(association research circulation osseous，ARCO)分期[1,3]。刘德淮等[4]对87例(114髋)接受髓芯减压联合植骨治疗的ONFH患者进行研究，并采用Kaplan-Meier法分析患者生存情况，随访5年至11年10个月，平均8年9个月，结果显示Ficat Ⅰ期患者的存活率为100%(16/16)，Ficat Ⅱ期患者为91.2%(62/68)，Ⅰ、Ⅱ期患者的存活率明显高于Ⅲ期患者(60.0%，18/30)，可见髓芯减压联合植骨治疗ONFH对Ficat Ⅲ期患者的远期疗效并不能令人满意，原因可能为Ficat Ⅲ期患者的股骨头轮廓发生了改变，坏死的股骨头出现了塌陷，因而预后较差。该研究结果与早期Lavernia等[5]和Yoon等[6]的研究结果相似。Landgraeber等[7]的一项前瞻性研究中，将进行THA作为治疗失败的评价指标，结果显示29髋中7髋(24.1%)治疗失败，Steinberg分期Ⅱa期成功率为100%，Ⅱb期为84.6%，Ⅱc期为61.5%，提示Steinberg分期越晚，累及股骨头的囊性病变和硬化灶占比越高，改良髓芯减压术保髋治疗的成功率越低。黄程军等[8]在观察减压联合钽棒治疗ONFH的中长期疗效研究中，对18例(19髋)患者进行ARCO分期，结果显示，ARCO Ⅰ期2髋中无保髋失败，Ⅱ期15髋中有3髋失败，Ⅲ期2髋均失败，提示ARCO分期越晚保髋失败率越高。有研究证实，ARCO分期越早，Phemister手术(使用非血管化骨移植治疗ONFH的技术)保髋治疗ONFH的疗效越好[9]。

综上，ONFH的治疗效果与其临床分期密切相关，分期越晚，临床效果越差，保髋治疗失败率越高。因此，在制定ONFH的治疗方案时，要充分考虑其分期，对于分期较晚或是已经出现ONFH塌陷的患者，可以考虑改用其他保髋方法或是及早行THA治疗。

2 术前存在骨髓水肿

ONFH常伴随骨髓水肿征象，这可能与坏死区塌陷、髋关节内积液有关。目前骨髓水肿的具体机制尚不清楚，这种征象可能提示ONFH进展，有可能影响保髋治疗的成功率[10]。黄程军等[8]对18例(19髋)患者进行5～10年的随访研究，结果显示，有5例患者(5髋)保髋治疗失败，最后行THA，经过分析发现，这5例患者术前均存在不同程度的骨髓水肿，而其余术前无骨髓水肿的患者均保髋成功。Liu等[11]采用改良多孔钽植入技术治疗ONFH发现，术前ONFH伴有骨髓水肿的患者最终需要行THA的概率是不伴骨髓水肿患者的7.81倍。因此，为了提高保髋治疗效果，在选择保髋术式时，考虑术前有无骨髓水肿是有必要的。但是在Ma等[12]采用多孔钽植入治疗ONFH的研究中并未得出术前骨髓水肿是保髋治疗失败的独立影响因素。因此，骨髓水肿与ONFH疗效的相关性还需进一步研究验证。

3 ONFH病灶范围相对较大

有文献报道，保髋治疗的效果与ONFH病灶范围大小相关[13]。Lieberman等[14]的研究将坏死范围小于15%或总坏死角小于200°的ONFH定义为小型病灶，15%～30%为中型病灶，大于30%或总坏死角大于200°为大型病灶，以放射学进展或行THA作为临床保髋治疗失败的评价指标，结果发现，小型病灶的失败率为14%～25%，大型病灶的失败率为42%～84%。同样，Yoon等[6]的一项髓芯减压治疗ONFH失败的回顾性研究发现，髓芯减压治疗效果与坏死范围有关，坏死范围小于15%的14髋中有2髋(14.3%)治疗失败，坏死范围为15%～30%的7髋中有4髋(57.1%)治疗失败，坏死范围大于30%的19髋中有16髋(84.2%)治疗失败。因此，病灶位于负重区且坏死面积占比越大时，保髋治疗的失败率越高。

4 股骨头外侧柱存留相对较少

外侧柱的完整程度会影响保髋的疗效，外侧柱术后再次发生塌陷是保髋治疗失败的主要原因之一[15]。李子荣[16]提出了中日友好医院(China-Japan Friendship Hospital,CJFH)分型，其中L1型存留部分外侧柱，L2型外侧柱大部分坏死，L3型全股骨头坏死。该研究认为，若未治疗L1型，在4～8年内会有60%以上股骨头塌陷，L2型在3年内会有90%以上股骨头塌陷，L3型在6个月至3年内会有90%股骨头塌陷，而且塌陷时间会比前两型早，L3型保髋治疗的优良率只有50%。欧志学等[17]在分析钽棒植入治疗个体化ONFH的力学效能的研究中发现，外侧柱存留的多少与保髋疗效呈正相关，CJFH分型程度与外侧柱塌陷风险也呈正相关，CJFH分型程度与保髋疗效呈负相关，这与李子荣[16]的结果一致。Liu等[18]将192髋按CJFH分型划分为M+C型27髋，L1型88髋，L2型16髋，L3型61髋，在平均随访34.99个月后发现，保髋治疗失败56髋，其中L2型的失败率高达60.0%，高于L1型(25.6%)和L3型(25.0%)，失败的56髋中49髋进行了THA或lightbulb手术。该研究认为，CJFH L2型是术后保髋治疗失败的独立危险因素。Gao等[19]的研究采用冲击波治疗ONFH 528髋，结果显示，外侧柱存留情况会影响冲击波保髋疗效。因此，在评价ONFH保髋疗效时，外侧柱的完整程度是重要的参考指标之一。

5 负重时机不当或单纯使用限制性负重治疗

5.1 保髋治疗后过早负重

保髋治疗后股骨头处于新旧骨交替的过程，骨的力学强度下降，若此时下肢负重，易增加股骨头塌陷或股骨头微骨折的概率，从而影响保髋治疗的效果，导致患者需再次手术治疗。唐举玉等[20]在采用吻合旋髂深血管的游离髂骨瓣移植治疗12例ONFH患者(13髋)的研究中，术后平均随访15个月，结果1髋因过早负重出现了股骨头塌陷，其余12髋未见继发性坏死及塌陷，究其原因，该例患者于术后2个月自行负重，因而导致股骨头塌陷。Lee等[21]研究了带血管游离腓骨移植后的158例患者(194髋)，发现8髋出现股骨粗隆下骨折，其中7髋股骨粗隆下骨折于着地负重期间发生，需再次行骨折固定术。该研究认为，保髋治疗后12周内患者应当严格遵守医嘱，避免过早负重。因此，保髋治疗后负重时机的选择，需根据股骨头修复情况判断。

5.2 过早弃拐负重

有研究报道，ONFH有自行修复的可能性，拄拐可减少对患肢的负重，从而避免股骨头在修复期塌陷，过早弃拐会影响保髋治疗的效果[22]。刘波等[23]的研究将股骨头塌陷>4 mm或关节增生退变的患者纳入加重组(30例)，将治疗后股骨头形态与治疗前一致，且囊变区骨密度改善或治疗后ARCO分期改善的患者纳入稳定组(30例)，结果发现，加重组有22例未拄拐，而稳定组仅有8例未拄拐。因此，临床上采用保髋治疗ONFH时，应制定合理的拄拐时间，指导患者保持正确的拄拐姿势，防止股骨头进一步塌陷。

5.3 单纯使用限制性负重治疗

虽然限制性负重在早期ONFH的治疗中具有一定的效果，但单纯使用限制性负重治疗ONFH存在许多的缺陷，其能否减少股骨头塌陷仍有争论。Mont等[24]的研究发现，单纯限制性负重治疗34个月后失败率达80%以上，故认为限制性负重不能作为ONFH的常规治疗手段，只适用于药物治疗及不适合手术的患者。Okazaki等[25]的一项实验研究将大鼠分为限制性负重组与负重组，限制性负重组大鼠从实验第1天至处死，均悬挂尾巴防止后肢承受重量；负重组大鼠从实验第1天至处死均没有悬挂尾巴，所有大鼠均注射脂多糖和甲泼尼龙进行非创伤性ONFH的造模，结果表明，2组大鼠均观察到ONFH，可见限制性负重并不能避免ONFH的发生。因此，临床上应该谨慎选择单纯使用限制性负重进行保髋治疗，可考虑与其他保髋治疗方式联合应用，以提高保髋治疗的成功率。

6 阿仑膦酸钠与糖皮质激素使用不合理

6.1 阿仑膦酸钠保髋疗效的不确定性

药物保髋治疗方案涉及的种类非常广泛，虽然临床上药物治疗ONFH有一定的效果，但研究发现许多药物仍存在不良反应，目前尚无药物被广泛认可[26]。阿仑膦酸钠是一种双膦酸盐，可降低破骨细胞的活性，抑制骨转换，被广泛用于治疗骨质疏松症。Lai等[27]的研究认为，阿仑膦酸钠可防止股骨头塌陷。但也有研究认为，阿仑膦酸钠并不能预防塌陷及延缓疾病的进展，从而也无法减少患者对THA的需求。Lee等[28]的试验将患者分为阿仑膦酸钠组和安慰剂对照组，随访2年发现，2组在最后接受THA的比例方面差异无统计学意义(安慰剂对照组∶阿仑膦酸钠组=20髋∶19髋)，与早期Chen等[29]的研究结论相似，且Li等[30]的研究也佐证了该结论。药物保髋治疗目前仍处于探索阶段，阿仑膦酸钠防止股骨头塌陷的疗效存在争议与不确定性，还需开展更多研究以提高其保髋疗效。

6.2 保髋术后继续使用糖皮质激素

长期使用糖皮质激素是导致ONFH发生的影响因素之一[31]。尽管如此，对于需要糖皮质激素治疗自身原发病的患者，在保髋治疗后仍然要继续服用糖皮质激素。一项股骨头坏死患者腓骨移植后长期服用糖皮质激素的回顾性研究中，末次随访时有21髋(22%)恶化，其中8髋进行了THA[32]。另一项对照试验纳入27髋，将术后停用糖皮质激素设为组1(18髋)，术后仍使用糖皮质激素设为组2(9髋)，结果组1和组2分别有33.3% 和66.7%发生股骨头塌陷[33]。这表明术后继续使用糖皮质激素会增加保髋治疗的失败率，降低疗效。因此，临床保髋治疗后应谨慎使用糖皮质激素治疗原发病，建议改用其他药物治疗。

7 总结与展望

目前保髋治疗ONFH的方法较多，其优缺点及适应证各不相同，虽然国内外制定了ONFH相关的诊疗指南[34-35]，但是临床上各保髋方法的适应证尚无统一标准，导致保髋治疗的效果也存在差异，加之ONFH病因及机制尚不明确，因而保髋失败的影响因素也较多。需综合考虑ONFH的分期、病变范围、术前有无骨髓水肿、外侧柱的完整程度、保护性负重治疗的使用、负重时机的选择及药物使用的合理性等多种因素，制定个体化治疗方案，以提高保髋的成功率。有文献报道，保髋预后效果与饮酒史、激素使用史、职业、年龄、骨质疏松、术前髋关节疼痛持续时间、术后并发症、手术方式等因素有关[2,23,36]，这些因素在保髋治疗中有一定的作用，但该研究仅纳入部分因素，未能详细阐明。因此，保髋治疗失败的影响因素还需进一步研究。