胃节段切除术治疗早期胃癌的安全性和有效性

窦红梅，王 妍，刘瑞红，缪月琴，刘贵远，尤小兰

(泰州市人民医院手术室，江苏 泰州 225300)

早期胃癌(early gastric cancer，EGC)的概念是日本内镜学会于1962年首次提出，主要指仅限于黏膜层或黏膜下层的癌组织，早期无明显症状或仅有腹部不适感[1]。早期胃癌经过规范化的手术治疗后，一般具有较好的预后，5年生存率在90%以上[2-3]。在保证肿瘤根治的同时最大程度地保留胃的解剖和生理功能，对提高患者术后生活质量具有非常重要的意义，由此，功能保留性胃切除术应运而生。其中，胃节段切除术是一种保留贲门、幽门的胃全周性切除手术方法，不仅适当缩小了胃的切除范围及淋巴结清扫范围，而且还可减轻术后食管反流症状，进而提高患者的生活质量[4-6]。由于胃节段切除术切除范围的局限性，目前日本第5版《胃癌治疗指南》仅将胃节段切除术列为研究性的术式[3]，其安全性和有效性尚需进一步证实。因此，本研究通过对比行远端胃切除术与胃节段切除术患者的围术期指标、术后并发症、术后生活质量及随访情况，旨在探讨胃节段切除术治疗早期胃癌的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入2018年1月至2019年12月我院收治的68例早期胃癌患者进行前瞻性研究，采用随机数字表法将患者分为对照组和研究组，每组34例。对照组患者行远端胃切除术，研究组患者行胃节段切除术。本研究经我院医学伦理委员会批准(2018-07-0635-08)，患者及家属均知情并签署同意书。2组患者年龄、性别、BMI、病灶大小、病灶形态、浸润深度、分化程度相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：①经胃镜检查及组织病理学确诊为胃中部cT1N0早期胃癌；②肿瘤上缘距贲门≥4 cm；③肿瘤直径为1～2 cm的隆起型或混合型黏膜内癌；④肿瘤仅侵及黏膜下层，未侵及肌层；⑤无严重腹腔粘连及腹部手术史。排除标准：①有腹膜转移或远处转移；②有凝血功能障碍；③有严重的心、肝、肾及肺功能障碍，无法耐受手术及麻醉；④术前接受过放化疗或服用过抗肿瘤药物；⑤合并其他部位恶性肿瘤。

表1 患者临床资料

1.2 方法

研究组患者行腹腔镜下胃节段切除术，并采用D1或D1+淋巴结清扫术进行淋巴结清扫。患者麻醉后取仰卧位，腹腔镜下采用5孔法进行手术。首先探查腹腔内有无转移肿瘤，经胃镜对病灶定位；然后将胃结肠韧带紧贴结肠剪断，切除大网膜，游离胃大弯，并剔除No.4sb、No.4d、部分No.6淋巴结和胰腺被膜；提起胃体，从胰腺被膜开始沿头侧方向进行解剖，并剔除No.7和No.8淋巴结；将胃左血管主干切断，剔除No.9和No.11p淋巴结；从胰腺被膜开始沿胰体尾方向进行解剖，以显露脾血管在脾门区域的3个分支，并将其表面淋巴脂肪组织剔除；剪开肝胃韧带，并从贲门右向小弯侧开始剔除No.1、No.3及部分No.5淋巴结，不保留迷走神经；最后在病灶标记近远端各5 cm处使用切割闭合器切断胃体，采用杂交法吻合，完成消化道重建。

对照组患者行腹腔镜下远端胃切除术，即按照日本第5版《胃癌治疗指南》[3]行远端胃切除术，并对相关区域的淋巴结进行清扫，术中切除迷走神经前干、后干以及各分支。

2组患者围术期管理均在ERAS理念指导下进行，即参照《加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南(2018)》[7]中胃手术部分进行管理。

1.3 观察指标

记录2组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、肠鸣音恢复时间、术后排气时间、术后排便时间、术后住院时间等围术期指标。采用放射免疫法测定2组患者术前及术后1 d、3 d血浆胃动素(motilin，MOT)、血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)、生长抑素(somatostatin，SS)等胃肠激素水平。记录比较2组患者切口感染、吻合口瘘、胃排空障碍、倾倒综合征、食管反流等并发症发生情况。采用汉化SF-36量表[8]评价患者术后3个月生活质量，对患者的生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、社会功能和情感职能6个维度进行评价，各维度满分均为100分，得分越高，表示患者术后健康状况越好。随访时间为1年，于术后1个月开始进行随访，随后每3个月进行1次随访，观察2组患者术后复发及转移情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围术期指标

2组患者手术时间、术中出血量及淋巴结清扫数目比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；研究组患者肠鸣音恢复时间、术后排气时间、术后排便时间及术后住院时间较对照组均缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 患者围术期指标比较

2.2 胃肠激素水平

时间与方法在MOT、VIP、SS水平上不存在交互作用(P>0.05)，时间与方法在MOT、VIP、SS水平上主效应显著(P<0.05)，见表3。

表3 患者胃肠激素水平比较

2.3 术后并发症的发生情况

术后1例切口感染患者经换药和抗感染治疗后，症状消失；3例术后吻合口瘘患者经过保守治疗后均痊愈；3例胃排空障碍患者经禁食水、持续胃肠减压、维持水及电解质平衡、营养支持等保守治疗后，症状得到缓解；2例倾倒综合征患者经一段时期的胃肠道适应和饮食调节后，症状消失；4例食管反流患者经抗酸药物治疗后症状得到缓解。研究组患者术后并发症总发生率较对照组降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 患者术后并发症发生情况[n=34,例(%)]

2.4 术后生活质量及随访情况

研究组患者术后3个月的生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、社会功能及情感职能评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。所有患者均完成随访，未出现复发及转移情况。

表5 患者术后生活质量分)

3 讨论

胃癌是消化内科常见疾病，在我国常见癌症中，胃癌的发病率居第2位，病死率居第3位，而80%的早期胃癌患者无明显症状[9]。近年来，随着内镜技术的成熟以及人们健康意识的提高，早期胃癌的检出率逐年提高。功能保留性胃切除术是在确保肿瘤完整切除和根治性淋巴结清扫的前提下，减少胃切除范围，同时保留贲门或幽门功能，以改善患者术后生活质量，目前已成为治疗早期胃癌的主要研究方向[10-12]。其中胃节段切除术又被视为最终的功能保留性胃切除术，可最大限度地保留幽门、贲门和胃的大部分正常解剖结构[13]。

手术的安全性主要体现在术中出血量、术后并发症、病死率等方面。本研究发现，研究组患者肠鸣音恢复时间、术后排气时间、术后排便时间及术后住院时间均显著短于对照组，说明胃节段切除术可有效促进患者术后早日康复并缩短住院时间，不仅满足了患者术后快速康复及尽早出院的需求，节省了医疗资源，也在一定程度上减轻了患者的经济负担。分析其原因为胃节段切除术最大限度地保留了患者的胃肠功能，有助于恢复胃肠功能，促进胃肠蠕动，从而使患者尽早排气、尽早进食，加快术后康复。胃肠激素水平是反应胃肠功能的重要指标，其综合平衡可以保证正常的胃排空和胃肠运动。MOT的主要功能是诱导消化间期移行性运动复合波，促进胃肠运动；VIP是最主要的抑制性胃肠肽，对消化道平滑肌具有松弛作用，也可以抑制性调节胃肠运动；SS主要是抑制胃酸的分泌，与胃排空延迟密切相关[14]。本研究结果显示，时间与方法在MOT、VIP、SS水平上不存在交互作用，时间与方法在MOT、VIP、SS水平上主效应显著，表明胃节段切除术可有效改善患者胃肠激素的分泌，有助于胃肠功能的恢复。胃节段切除术保留了更多的胃肠功能，因此有利于胃肠激素的分泌和调节。

本研究中术后并发症包括切口感染、吻合口瘘、胃排空障碍、倾倒综合征及食管反流，研究组术后并发症总发生率较对照组显著降低，表明胃节段切除术可有效减少患者术后并发症的发生。其原因可能为：①胃节段性切除保留了幽门，且在对幽门上下淋巴结进行清扫时，最大限度地保留了胃网膜右血管主干及胃右动脉的完整性，从而保障了远近端残余胃的血供，防止了胃排空障碍的发生；②胃节段切除术在保留幽门的同时也保留了贲门，在一定程度上保障了小肠的正常消化和吸收，避免了食物进入十二指肠引起倾倒综合征和食管反流的发生。此外，术后吻合口瘘与吻合技术、手术操作密切相关，杂交吻合是手工吻合与机械吻合相结合，可达到端—端吻合，缝合时应避免胃肠壁过多翻入吻合口。杂交吻合手术成本相对较低，但对术者的要求较高，故建议由经验丰富的微创外科医师开展。有文献报道，胃节段切除术中不保留迷走神经的患者，术后均存在不同程度胃排空障碍[15-16]。而本研究中研究组未出现胃排空障碍，考虑可能与手术操作有关，胃节段切除术手术操作更为精细，术中需谨慎操作，减少术中出血和不必要的创伤，保留残胃的血供；同时，胃节段切除术完整保留了患者的幽门、贲门等正常解剖结构及生理功能，缩小了切除面积，从而更有助于保障正常的胃排空过程，维持食物在胃内的贮存。

由于胃部分切除术后胃容量变小，易出现饱胀感，使得患者摄入量不足，从而引起缺铁性贫血、营养不良、消瘦等远期并发症，严重影响患者的生存质量[17]。本研究中，研究组患者术后3个月SF-36各项评分均高于对照组，表明胃节段切除术可有效改善患者术后生活质量。其原因为胃节段切除术最大限度地保持了胃的完整性，进而有效提高了患者术后生活质量。本研究2组患者随访期间均未出现肿瘤复发及转移情况，表明胃节段切除术有利于改善患者预后。但鉴于本研究随访时间相对较短，尚需长时间的随访研究明确其远期疗效。

综上所述，胃节段切除术治疗早期胃癌安全、有效，不仅能够减少术后并发症的发生，促进快速康复，还可改善患者的术后生活质量，取得满意的预后效果。但胃节段切除术仍需在临床实践中不断深入探索和改进，相信随着医疗水平的不断进步和发展，可使其得到更广泛地认可和应用。