中西医结合治疗高血压并心力衰竭研究进展

张嘉颖，何璐莎，邬元曦

(浙江中医药大学第二临床医学院，浙江 杭州 310053)

高血压是心力衰竭最强、最可控的风险因素之一，长期慢性高血压驱动左心室心脏重塑，引起高血压性心脏病，最终表现为心力衰竭[1]，严重威胁和损害人们的健康。目前治疗高血压并心力衰竭的有效手段仍为西药治疗，可有效调控血压、改善患者心功能，但其使用具有局限性，存在耐受性强、副作用明显等弊端[2]；中医认为高血压引起心力衰竭根本为心阳气虚，而致血脉瘀阻及水运化失常，治疗应标本兼治[3]。近年来，中西医结合治疗高血压并心力衰竭的机制研究已经取得了一些成果，现将相关文献综述如下。

1 机制研究

1.1 改善血液流变学

长期高血压会引起血液流变学的改变，具体表现为：血细胞比容、血浆纤维蛋白原、血浆和全血粘度、红细胞聚集性增加，以及红细胞变形性受损，导致宏观和微循环水平的血液动力学受损。Guedes AF等[4]研究发现，高血压患者红细胞与纤维蛋白原结合增强，促进红细胞过度聚集，引起全血流量的改变；Hitsumoto T[5]研究发现在高血压患者中，全血通过时间(WBPT)与高敏心肌肌钙蛋白(hs-cTnT)相关，提示血液流变学损害导致心肌损伤。因此通过采取合适的方案改善血液流变学指标，可作为高血压并心力衰竭患者的治疗方向。郑才等[6]选取高血压合并早期心衰患者，研究芪参益气丸和美托洛尔的联合应用对其血液流变学的影响研究表明，与单用美托洛尔组相比，观察组使低切、中切、高切全血黏度降低更显著，中西医结合用药可加快血液流变学恢复至正常水平。李秀华等[7]选取92例高血压慢性心衰患者，对照组给予酒石酸美托洛尔，观察组在此基础上加服中药汤剂，结果显示观察组降低红细胞聚集指数、血浆黏度、全血黏度更有效。

1.2 抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)

机体可通过调控肾素-血管紧张素-醛固酮系统，影响血压稳定、细胞外液容量稳态和心血管重塑。RASS的慢性激活促进心血管系统心脏、血管的变化，因此RASS已成为高血压到心力衰竭等多种心血管慢性疾病的重要治疗靶点。①RASS主要通过AngⅡ发挥作用，其与AT1R结合引起血管收缩与醛固酮分泌，导致钠水潴留，最终表现为动脉血压的增加。AngⅡ也可以与AT2R结合来介导血管舒张，但AT2R仅在健康人心血管系统中呈低水平表达[8]；②AngⅡ还可刺激成纤维细胞肥大和胶原沉积，进一步引起心肌纤维化，导致慢性心力衰竭；③AngⅡ能刺激心肌产生醛固酮。醛固酮可刺激胶原合成，也可增加心脏中ACE水平，导致AngⅡ增加[9]。因此降低血清AngⅡ水平，可以达到降低血压、改善心力衰竭的效果。郭莘等[10]研究发现与贝那普利组治疗老年高血压伴心衰患者相比，芪苈强心胶囊联合贝那普利治疗组AngⅡ降低更明显，提示两者联合抑制RASS系统过度激活可作为治疗新选择。

应用ACEI、ARB治疗高血压患者，存在醛固酮逃逸发生现象，不利于血压的降低及心功能的改善[11]。左晓莉等[12]选取经ACEI/ARB治疗后发生醛固酮逃逸的高血压心衰患者，观察组给予螺内酯和血府逐瘀胶囊联合治疗，结果发现，与对照组单用螺内酯相比，观察组血清醛固酮水平降低更明显，提示血府逐瘀胶囊联合螺内酯对改善难治性高血压心力衰竭患者醛固酮逃逸现象有较好的效果。

1.3 抗氧化应激

研究表明，氧化应激存在于心力衰竭的所有阶段，涉及如下：①ROS通过改变兴奋-收缩偶联的核心蛋白，直接损害心肌细胞的电生理和收缩机制；②ROS改变肌浆网Ca2+-ATP酶的活性，并降低肌丝钙敏感性；③ROS通过影响参与能量代谢的蛋白质的功能来诱导能量缺乏；④ROS具有促纤维化功能，可以诱导心脏成纤维细胞增殖和基质金属蛋白酶而导致细胞外重塑[13]。MDA是膜脂过氧化最重要的产物之一，殷国田等[14]选取高血压并心衰患者94例，治疗组给予常规抗心衰治疗，并在此基础上加用芪苈强心胶囊及辅酶Q10，结果显示，与对照组相比，治疗组MDA水平下降更明显，两者联用可以发挥抗氧化作用，减少活性氧的释放。

1.4 调控炎症和免疫系统

炎症在高血压、心力衰竭进展过程中起着重要作用。炎症因子直接作用引起心肌细胞、成纤维细胞肥大和纤维化；通过β-肾上腺素能受体影响细胞内钙转运和信号转导损害心肌收缩功能，诱导细胞凋亡；刺激与心肌重塑相关的基因[15]。hs-CRP的活跃反映了全身活跃炎症，已被证明是心血管事件的有力预测指标。周平等[16]选取高血压伴心力衰竭患者64例，对照组给予厄贝沙坦治疗，观察组在此基础上加服益气泄肺养血方，结果表明联合用药降低血清hs-CRP效果更显著，提示益气泄肺养血方联合厄贝沙坦能改善高血压心衰患者炎症反应。李耀民等[17]研究发现麝香保心丸联合氯沙坦治疗高血压并心力衰竭患者，hs-CRP较卡托普利组明显降低，表明麝香保心丸和氯沙坦联合治疗高血压心衰患者时能减低氧化应激反应。

PTX3为急性期反应蛋白，其升高程度与心力衰竭的严重程度显著相关，可作为预测心力衰竭患者炎症状态的生物标志物。向家培等[18]选取高血压左心衰患者，对照组给予常规西医治疗，观察组在对照组基础上加用丹参注射液，研究表明观察组PTX3水平降低更加显著，表明丹参注射液联合西医能抑制高血压左心衰患者炎症反应。

研究表明，CD4+/CD8+的比例失调可导致心力衰竭患者的免疫功能紊乱[19]。杨婷等[20]在治疗高血压慢性心力衰竭患者时发现，与对照组使用曲美他嗪相比，观察组应用芪苈强心胶囊联合曲美他嗪治疗，可明显升高CD4+细胞分数、CD4+/CD8+比例，降低CD8+细胞分数，说明两者合用可有效调节T淋巴细胞亚群；同时，观察组炎症因子hs-CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6降低更明显，提示两者联合使用还能改善高血压慢性心衰患者的炎症反应。

1.5 抑制内皮素(endothelin，ET)分泌

ET-1可通过ETA受体介导血管收缩、血管平滑肌增殖和心肌肥大。此外，ET-1还具有增强RAS和SNS的活性并诱导产生其他神经激素因子的潜力。血浆ET-1水平的升高，可作为心力衰竭的预测指标[21]。宋昆鹏等[22]选取高血压伴心力衰竭患者，对照组给予贝那普利治疗，观察组给予大株红景天注射液联合贝那普利治疗，结果表明，观察组ET-1、血栓素2水平降低更显著，与此同时升高6-keto-PGF1α、NO效果更佳，提示大株红景天注射液联合贝那普利能较好地改善血管内皮细胞功能。朱舜明等[23]研究表明，与常规西医治疗高血压心力衰竭相比，在此基础上使用生脉注射液联合靶剂量比索洛尔治疗，血清ET、VEGF降低更明显，NO水平升高更显著。

1.6 改善代谢

高血压往往伴有肥胖、糖尿病等疾病，这类人发生心血管事件的概率更高。高血压合并胰岛素抵抗可以激活神经内分泌系统，促进心力衰竭的发生及发展。徐邦杰等[24]研究表明常规西医治疗的基础上加用活血潜阳祛痰方，可明显降低高血压前心衰患者的空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数，改善患者的胰岛素抵抗，减缓心力衰竭的发展。

2 总结及展望

长期有效降压能改善心力衰竭，其他因素如血流动力学、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、氧化应激在心力衰竭发展中的作用不可忽视。中西医结合治疗高血压并心力衰竭疗效显著，值得临床推广应用。

结合目前中西医结合治疗高血压并心力衰竭的研究情况，尽管已经对机理有了一定的研究，但仍存在一些有待提高的地方：①目前所有的研究多为临床研究，以后可进一步开展药理及动物实验研究，利用现代医学技术进一步研究其作用靶点，明确作用机制；②临床研究多局限于小范围试验，可通过增加纳入研究对象的数目或可借助meta分析论证其有效性；③疗效评价标准不统一，研究结果缺乏客观性、真实性；④高血压并心力衰竭的分型较少，大多数仍为辨病选用相应中医治疗，辨证治疗者较少。

总之，由于中药作用的多靶点性，给中西医结合治疗高血压并心力衰竭的机制研究带来了一定的难度，目前仍没有学者从信号转导通路来探讨中西医结合的作用靶点，这有望成为未来的一个研究方向。