腹膜后脂肪肉瘤1 例

李海明， 李 涛， 曹建华， 王 胜

（1.宁夏银川市第一人民医院，银川 750001； 2.宁夏医科大学总医院，银川 750004）

1 病历资料

患者，男，74 岁，主因“体检发现右上腹部肿物2 周”于2019 年5 月入院。既往无高血压、糖尿病、冠心病病史。入院后体格检查：一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及，心肺无异常；腹软，肝脏、脾脏肋下未触及，右侧腹部可触及大小约12 cm×13 cm 肿物，边界欠清，质稍硬，活动度差，轻压痛，无反跳痛。血常规、肝功能、肾功能、生化全套、凝血四项、肿瘤标记物未见明显异常。心电图、胸片未见明显异常。上腹部增强CT 示：肝右后叶及右肾上腺区可见巨大混杂囊实性肿块，肿块大部分位于肝外肾上腺区，大小约11 cm×13 cm×15 cm，肿块密度不均匀，见大量杂乱分布的血管影，肝右叶S8 段另可见2.0 cm×2.1 cm×2.9 cm 的结节（图1~图4）。上腹部磁共振示：（1）右侧腹膜后肝肾间隙富含脂伴出血巨大软组织肿物，倾向于腹膜后恶性间叶源肿瘤，脂肪肉瘤（去分化型）肝脏、肾上级侵犯、腹膜后淋巴结转移；（2）肝S8 段富血供结节，性质待定，转移灶首先考虑（图 5、图 6）。

图1 上腹部CT 平扫期

图2 上腹部CT 动脉期

图3 上腹部CT 门脉期

图4 上腹部CT 平衡期

图5 上腹部磁共振（冠状位和轴位T2 抑脂序列）

图6 上腹部磁共振（T1 和T1 抑脂序列）

经银川市第一人民医院肝胆外科、血管外科、放射影像科、泌尿外科、麻醉科、介入科等多学科医师讨论且患者同意介入治疗，最终制订“续贯”治疗方案：（1）肿瘤多重血供问题需分次介入，优先封堵肿瘤主支血管，后续再栓塞代偿扩张的肿瘤血供；（2）术后根据动态影像学评估血供情况和瘤体大小；（3）限瘤后边际复发问题可在CT 引导下经皮穿刺射频、无水乙醇消融术。方案实施后麻醉科连接血压、心电、血氧监测仪器，建立静脉通道，辅助吸氧，静脉麻醉，肝胆外科医师在X 线透视下联合局部麻醉针对患者肝转移瘤于 2019 年 5 月 14 日、6 月 20 日行经导管肝动脉栓塞术，8 月6 日行“经导管右肾动脉、右膈动脉栓塞术”，随后放射科配合介入科于10月19 日、11 月9 日对肿瘤内部行“CT 引导下经皮穿刺无水乙醇注射消融术”，于 2020 年3 月7日行“CT 引导下经皮穿刺射频联合无水乙醇消融术”，经多次治疗后复查上腹部增强CT（图7、图8），肿瘤未见明显转移及复发，目前患者术后恢复良好，定期于我科门诊随诊。

图7 上腹部CT 动脉期

图8 上腹部CT 门脉期

2 讨论

脂肪肉瘤是一种病因尚不明确、来源于间叶组织且成人最常见的软组织恶性肉瘤，大多数为原发性，发病率占恶性肿瘤的10%～45%[1]。腹膜后是脂肪肉瘤最常发生部位，因腹膜后解剖位置的特殊性，在肿瘤早期不易发现，早期诊断较为困难。临床主要表现为深在性、无痛性、逐渐长大的肿物。大多数腹膜后脂肪肉瘤确诊时瘤体直径约20 cm[2]，致使手术彻底切除较困难，术后复发率高[3-4]。脂肪肉瘤属于一种恶性肿瘤，多由于脂肪瘤恶变而来。根据2013 版腹膜后脂肪肉瘤病理分型[5]可分为：（1）高分化；（2）去分化；（3）黏液样；（4）多形性。病理学分型中，分化级别较高的恶性肿瘤复发率高，预后较差。由于腹膜后空间大，导致腹膜后脂肪肉瘤早期无特异性临床表现，出现症状时已压迫周围胃肠道、肝脏、肾脏、脾脏及输尿管等不同器官，且肿瘤体积较大时与周围组织粘连紧密，界限不清，解剖关系不清，致使手术切除困难，切除时需尽量保证肉眼干净[6]。无法完整切除肿瘤是术后复发率较高的关键因素[7]。故腹膜后脂肪肉瘤的早发现、早诊断、早治疗尤为重要，采用超声、CT 和磁共振成像等检查技术和手段对评估肿瘤的位置、大小及其对周围器官浸润必不可少。超声以方便、快速的优势成为腹膜后肿瘤初步筛查的手段[8]。CT 已成为首选辅助检查方法，对腹膜后脂肪肉瘤的病理类型和恶性程度有一定的诊断价值，定位准确率可高达100%[9]，能显示脂肪肉瘤的大小、位置、范围及其与周围器官的关系。与CT 相比，磁共振对软组织疾病有更高的分辨率，能清楚显示肿瘤内出血、囊变、积液、组织坏死和水肿等病变的特性，对怀疑血管受侵者，磁共振能显示血管受侵的部位、范围。超声、CT 及磁共振成像联合诊断综合评估肿瘤，有利于早期诊断、及时发现并处理复发病灶。因肿瘤瘤体巨大、与周围器官粘连紧密而无法根治性切除，介入治疗或许可作为最终选择[10]。目前介入治疗方法有B 超或CT 引导下经皮细针穿刺，术前需仔细评估患者全身状况，详细阅片，制定穿刺策略。本例患者针对肿瘤内部主要在CT 引导下穿刺，使用穿刺针尖应调整至病灶中心附近，将无水乙醇碘化油混合液注射入瘤体内部；采用多路径穿刺方式，穿刺针尖从病灶深处至病灶表面抽出并缓慢注射。另选择直径5 cm 射频消融针，多点布针，释放射频电流，靠局部热能实现肿瘤细胞灭活。鉴于其术后易复发及转移，患者需在术后定期行影像学检查，以便及时治疗。

本组1 例患者行介入治疗，需在泌尿外科、血管外科、麻醉科、ICU、放射影像科及介入科等多学科协作下，破除学科之间的藩篱，针对病情采取个体化治疗方案，发展多学科诊疗（MDT）模式才能让患者最大程度获益，同时增加治疗方案的可选择性、制定最佳治疗手段，改善肿瘤患者预后，同时避免了不停转诊、重复检查给患者及其家庭带来的经济负担，从而提高患者及家属的满意度。

综上所述，腹膜后脂肪肉瘤早期临床表现不典型、不易发现，术后肿瘤复发率高、预后差。介入治疗可适用大部分未行手术治疗的患者，而无水乙醇碘化油混合液、射频消融等介入治疗在腹膜后脂肪肉瘤中效果明显，能够缩小瘤体体积，控制局部肿瘤复发，并发症较少，可提高患者存活率。