强的松联合活血通络汤对类风湿性关节炎合并肺间质纤维化患者的疗效

徐 冬， 王传德， 吕晓伟

（1.山东省淄博市第一医院风湿免疫科，淄博 255200； 2. 山东省淄博市第一医院中医科，淄博 255200；3.山东省淄博市第一医院血液科，淄博 255200）

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄[1]。RA 的基本病理表现为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病，严重者可出现肺间质纤维化，影响患者的肺功能[2]。目前临床对于RA 合并肺间质纤维化患者多采用免疫抑制剂、糖皮质激素等治疗，但由于药物常会导致合并肺部感染、皮疹、肝肾功能受损等毒副反应，造成医嘱执行度较差。近年来，中医药对RA 的治疗起着较好的干预作用。活血通络汤对改善RA 合并肺间质纤维化患者的临床症状具有积极作用[3]。本研究通过探讨强的松联合活血通络汤对RA 合并肺间质纤维化患者临床特征和肺功能的改善作用，旨在为该类患者的临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集 2019 年 2 月至 2020 年 2 月山东省淄博市第一医院诊治的97 例RA 合并肺间质纤维化患者作为研究对象，分为研究组（49 例）和对照组（48 例）。其中，研究组男性14 例，女性35例；年龄 25~68 岁，平均年龄（36.01±7.69）岁；病程 1~11 年，平均病程（5.51±1.32）年。对照组男性15 例，女性 33 例；年龄 22~65 岁，平均年龄（35.94±8.97）岁；病程 1~10 年，平均病程（5.45±1.28）年。两组患者性别、年龄及病程差异均无统计学意义（P 均>0.05）。纳入标准：（1）RA 的诊断标准参照《2018 中国类风湿关节炎诊疗指南》[4]；（2）肺间质纤维化病变的诊断标准参照欧洲呼吸协会关于肺间质纤维化的相关标准[5]；（3）合并咳嗽、胸闷、活动后气促、肺底部可闻及Velcro 啰音、肺功能异常者；（4）患者知情同意并自愿签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重感染、特别是肺部感染、传染性疾病者；（2）合并肺部占位性病变者；（3）伴有严重高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病者；（4）合并其他免疫性疾病、血液系统疾病、精神性疾病、恶性肿瘤者。

1.2 方法

对照组患者给予口服强的松 0.5 mg·（kg·d）-1。研究组患者在对照组治疗基础上，联合口服活血通络汤（组成：桃仁 15 g、红花 15 g、丹参 20 g、赤芍 10 g、当归 15 g、桂枝 10 g、黄芪 20 g、五味子10 g、大枣 10 g、川芎 10 g、三七 10 g、蜈蚣 2条），每日1 剂，水煎至250 mL，分早、晚餐后温服。两组治疗时间均为2 个月。

1.3 观察指标

分别于治疗前和治疗后2 个月，采集患者清晨空腹外周静脉血 5 mL，3000 r·min-1离心 10 min，分离血清，置于-80 ℃冰箱冻存。采用免疫速率散射比浊法检测血清C-反应蛋白（CRP），用全自动动态血沉分析仪（北京普利生仪器公司）检测红细胞沉降率（ESR），用免疫比浊法检测血清免疫球蛋白A（IgA），采用肺功能仪（日本MINATO 公司）检测患者用力肺活量、肺总量及弥散量。

1.4 疗效评估[6]

显效：治疗后关节疼痛、呼吸困难、干咳等临床症状明显减轻，治疗期间未出现相关不良反应，胸部CT 检查和肺功能指标检测恢复正常，患者可自理个人日常生活，活动能力明显提高；有效：治疗后上述临床症状部分缓解，胸部CT、肺功能指标基本恢复正常，患者日常生活可部分自理，活动能力有所提高；无效：治疗后临床症状未见减轻甚至加重，胸部CT 检查和肺功能指标检测无明显变化，治疗期间出现不良反应，日常生活无法自理，活动能力仍未提高。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 23.0 统计学软件进行处理，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料用例数或（%）表示，组间比较采用χ2检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗总有效率比较

治疗2 个月后，研究组患者总有效率高于对照组（P<0.05），见表 1。

表1 两组患者治疗总有效率比较［例（%）］

2.2 两组患者治疗前后CRP、ESR 及IgA 水平比较

两组患者治疗后CRP、ESR 及IgA 水平均较治疗前下降，研究组患者治疗后CRP、ESR 及IgA水平低于对照组（P 均<0.05），见表 2。

表2 两组患者治疗前后 CRP、ESR 及 IgA 水平比较（）

表2 两组患者治疗前后 CRP、ESR 及 IgA 水平比较（）

与同组治疗前比较*P<0.05；与对照组治疗后比较#P<0.05。

组别nCRP/（mg·L-1）ESR/（mm·h-1）IgA/（g·L-1）对照组 48 治疗前 15.25±4.25 48.21±8.54 18.24±2.30治疗后 12.25±3.01* 36.55±5.54* 15.24±2.14*研究组 49 治疗前 14.59±3.98 48.51±10.62 17.89±2.48治疗后 10.25±2.69*# 25.18±4.24*# 10.54±1.75*#

2.3 两组患者治疗前后肺功能变化比较

两组患者治疗后用力肺活量、肺总量及弥散量均较治疗前提高，研究组患者治疗后用力肺活量、肺总量及弥散量均高于对照组（P 均<0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后肺功能变化（）

表3 两组患者治疗前后肺功能变化（）

与同组治疗前比较*P<0.05；与对照组治疗后比较#P<0.05。

组别 n 用力肺活量/mL 肺总量/mmHg 弥散量/mL对照组 48 治疗前 73.15±2.25 66.04±2.54 71.25±2.59治疗后 75.25±3.11* 68.55±4.14* 72.54±1.83*研究组 49 治疗前 72.50±6.98 67.51±3.62 70.89±2.66治疗后 80.25±2.73*# 73.18±4.15*# 74.24±2.45*#

3 讨论

RA 是一种以慢性、对称性、多关节炎性病变为特征的全身性免疫性结缔组织病，严重者可造成关节软骨和骨破坏，出现关节畸形和功能丧失。由于肺部存在丰富的结缔组织及血运基础，临床上也可常见RA 侵犯至肺组织，出现肺间质纤维化等关节外病变，影响肺功能，导致RA 患者出现咳嗽、胸闷、活动后气促等症状，严重者可出现呼吸困难、呼吸衰竭等危重症[7]。目前，现代医学治疗RA 合并肺间质纤维化的主要手段是使用免疫抑制剂、糖皮质激素类等，短期内使用糖皮质激素可较快改善患者的症状，但长时间使用糖皮质激素可能伴随骨质疏松、股骨头坏死、上呼吸道感染、消化道溃疡出血等并发症[8]。因此，为降低不必要并发症的发生率，越来越多的临床医生使用中医药治疗该类患者。

目前临床上大多认为肺间质纤维化属于中医“肺萎”“肺痹”“喘证”等范畴，其病因主要是体内痰、瘀、热相互交错结合于肺部，阻滞肺部气机宣发肃降，治疗上主要是辨清是否存在痰、瘀、热互相结合，多见痰瘀互结证、气虚血瘀证、气阴两虚证等，治疗上以祛痰化瘀、益气活血、气阴双补等为主[9-10]。肺间质纤维化多见血脉瘀阻、气虚血瘀两种证型，以本虚标实多见，标实多是痰、瘀、热郁滞机体内，本虚以气虚、血虚、阴阳两虚为主[11]。因此，淤血不仅是病理产物而且是致病的重要因素。有研究[12]报道，红细胞容易聚集且血流缓慢的血管位置极易形成微血栓，形成肺栓塞等重症，因此采用活血化瘀法进行治疗具有良好的效果。

本研究在使用糖皮质激素的基础上，配合临床常用的活血通络汤治疗RA 合并肺间质纤维化，发现强的松联合活血通络汤对患者临床特征和肺功能的改善均具有积极作用。本研究使用的汤剂为活血通络药物，其中丹参、黄芪以活血化瘀、补中益气、纳气平喘，当归养血活血，配合桃仁、红花、赤芍、三七、川芎等活血化瘀药物使活血化瘀通络之效更强，配合少量桂枝温通经络，五味子生津养阴，蜈蚣活血化瘀通络，诸药并用，共奏活血化瘀、祛风通络之功。另外，丹参、蜈蚣对降低肺纤维化、防止血栓具有一定的防治作用[13-14]，当归可改善肺纤维化患者咳嗽、胸闷、活动后气促等症状。现代医学认为，RA 合并肺间质纤维化多与氧自由基损失、异常免疫反应或抗促凝活性亢进等因素有关[15-16]。由此推测，部分活血化瘀药物在一定程度上可调控机体内炎症因子的释放、改善机体抗氧化能力，从而改善外周血液循环，其具体作用机制仍需进一步研究。

综上所述，强的松联合活血通络汤治疗RA合并肺间质纤维化可改善患者临床症状和肺功能，临床疗效肯定。