多种影像检查技术在肋骨骨折法医鉴定中的准确性探讨

靳现霆

（太原铁路公安局，山西 太原 030000）

据不完全统计，40%-60%的胸部损伤伴有肋骨骨折[1]。对于肋骨骨折，临床诊断比较容易，但在法医的鉴定工作中却需要十分谨慎，使用不同的影像学方法检查不同时间的肋骨骨折，会得出骨折部位、数量等方面的不同结果，造成当事双方不认可鉴定结果，甚至要求提交到上级单位进行重新鉴定[2]。胸廓结构组成部分中较多的肋骨存在重叠现象，而肋骨的外形较为扁平化、弓形，再加上膈肌之下的肋骨在影像学检查时与腹腔内脏存在重叠情况，导致X线摄片难以清晰地显示出肋骨各处的细小骨折情况[3]，所以法医鉴定胸部外伤伴发肋骨骨折需要严谨慎重。

一、肋骨解剖

肋骨具有比较特殊的解剖形态，从外观上看，呈现为“C”字形，肋骨的上缘内切下缘，从后上弯曲斜行向前。每一根肋骨都可以分前端部分、中体部分及后端部分，前端部分主要连接肋软骨，而后端部分较膨大，被称作肋骨头。沿着肋骨头向外侧看，稍细部是肋颈，再往外侧有稍微隆起的部分为肋结节。而肋体较为长扁，有上下两缘与内外两面，在下缘处有内面有肋沟，肋沟里有血管神经走行，最明显的肋间神经集中在第6-9肋骨。第1-7肋通过软骨连接胸骨，被称作真肋；剩下第8-12肋被称作假肋，第8-10肋可通过肋软骨连接上一肋软骨，从而形成肋弓，而第11肋与第12肋的前端处于游离状态，不连接胸骨，亦无肋软骨，也被称作浮肋。

二、肋骨的骨折原因

发生肋骨骨折多为胸廓受到钝性外力作用。钝性外力可分为直接与间接两种，直接外力是肋骨遭受外力的直接撞击而过度弯曲造成骨折，骨折多发生在受到打击的部位向内折断，可损伤胸内脏器；而间接外力作用于胸廓时，可使肋骨的前后段均受到压力，骨折可发生在外力作用点之外的部位，发生骨折后的骨折端通常向外，还可损伤胸壁的软组织，引发胸部血肿。

三、肋骨骨折的症状

肋骨发生骨折后最为明显的临床症状便是局部疼痛，这种疼痛会随着身体转动、深呼吸、咳嗽等动作而加重，甚至患者自己都可以感觉到骨折处的摩擦感或听到摩擦音。因受到疼痛与胸廓不稳定情况的影响，患者的呼吸会受到限制，通常表现为呼吸浅且快，肺泡的通气量下降。患者因疼痛不敢咳嗽，导致痰潴留，进而致使其下呼吸道的分泌物发生梗阻现象，可引发肺不张或者肺实变，尤其是肺部疾病患者与老弱患者更为严重。当患者发生连枷胸（超过两根相邻肋骨均出现2次及以上骨折）时，会出现反常性呼吸运动，即吸气时胸壁的软化会随着胸腔负压的增加而向内凹陷，呼气时损伤胸壁会随着胸腔压力而浮动凸现。而此类呼吸运动导致胸腔两侧的压力不均衡，造成纵膈左右移动，对血液的回流造成不良影响，导致循环功能发生紊乱，可引发休克症状，也可加重休克症状。

四、影像学技术检查肋骨骨折

临床常用X线摄片、螺旋CT与图像重组技术进行检查伤者的肋骨骨折情况。X线摄片分为胸部左前斜位、右前斜位、正位、透视下胸局部点片。螺旋CT多使用多层螺旋CT，图像重组技术有MPR（多平面重组）、SSD（表面遮盖）、VR（容积再现）、CPR（曲面重组）与MIP（投影最大密度）[4]。

使用X线摄片检查肋骨骨折因上腹部和胸部的技术参数不同而需要分开投照，所获取的影像也分为膈下肋骨与膈上肋骨，无法用单张摄片将全部肋骨清晰地显示出来。当取胸部正位摄片时，肋骨的影像会与其他的胸部结构发生重叠现象，会出现遮蔽情况，无法清晰显示完整肋骨影像，容易漏诊肋骨腋段、膈下肋骨等位置的骨折情况。左前斜位摄片用于检查左侧肋骨后段与右侧肋骨前段是否骨折，右前斜位则是用于检查右侧肋骨后段与左侧肋骨前段是否骨折，摄片时需要转动躯体，只有X线相切于骨折肋骨段的角度下方可显示出骨折征象[5]。

使用螺旋CT扫描胸部是检查肋骨骨折的重要手段，加之携带图像重组技术，应用十分广泛。螺旋CT的扫描图像可分为三个窗位，分别是骨窗、肺窗及纵膈窗，利于调节技术，能从1次扫描中获取多窗位图像。

在螺旋CT的图像技术中，MPR可用于检查肋骨内在的结构，但无法观察到肋骨全貌。SSD的优势是能够观察到肋骨三维结构，但对阈值选择的要求比较高，若是阈值过高，在较薄的骨皮质处会显示为骨缺损或假孔，发生假阳性情况；若是阈值过低，存在遮盖掉骨折图像，造成假阴性现象。对于不完全性骨折，MIP的显示效果优于SSD，尤其是老年患者因其骨质较为疏松，容易显示出肋骨密度高低不等，与陈旧骨折相似[6]。而VR虽然也可显示出肋骨三维结构，因其信息数据多且重叠，对不完全性骨折的显示亦有缺陷。CPR能较好地显示出不完全性骨折，但其操作难度比较高，会受到人为因素的影响，操作者可决定肋骨是否光滑，若人为画线的走向出现曲折或不顺畅，图像显示的肋骨会有折褶，与不完全性骨折相似，容易误诊[7]。

通过临床实践发现，选择5mm层厚螺旋CT进行扫描患者胸部，再使用0．6mm骨窗重建，观察轴位图像，可较为准确地诊断出肋骨骨折。此类方法需要比较大的数据量，无法将诸层数据全部在影像胶片上打印出来，而法医鉴定时多用委托人所提供的胶片，难以获得详细的重建数据，仅能观察重组三维图像来鉴定肋骨骨折，容易误诊伪影图像与漏诊不完全性肋骨骨折。因此，法医鉴定时应要求委托方提供存储薄层骨窗图像的光盘。

五、小结

胸廓总共有12对肋骨，肋骨的主要组成部分为软骨与骨质，连接胸椎、胸骨组成胸廓，对胸腔与腹腔的脏器起到保护作用[8]。对于肋骨骨折的检查诊断，X线摄片属于最经济实用的一种检查方法，但X线摄片属于二维图像，而且胸廓三维结构，呈立体的“圆桶样”，再加上肋骨周围存在锁骨、软组织、肩胛骨等会重叠遮挡[9]，导致漏诊。螺旋CT的分辨率比较高，能显示出骨皮质的细微骨折、肋骨与周围组织的情况，避免了解剖结构出现重叠现象；螺旋CT还能较清晰地显示出骨痂，利于判断骨折时间[10]。螺旋CT MPR技术可从任意位置重建肋骨影像图，能从最佳位置观察骨折的数量、部位、形态、断端移位、骨痂情况等，对骨皮质细小骨裂与肋骨内部的变形情况具有敏感性。SSD与VR技术可直观清晰地观察到肋骨表面骨折情况，可单独显示出肋骨结构，任意旋转切割，显示肋骨外形与三维结构，但容易漏诊骨皮质细小骨裂与肌内部细小骨裂。MIP与CPR可有效地显示出不完全骨折。

总而言之，在法医鉴定中，螺旋CT+图像重组技术能准确地诊断肋骨骨折情况，降低漏诊率，以保证司法鉴定的公平公正，值得广泛应用。