对腹部外伤与急性损伤性阑尾炎因果关系及致残程度等级的法医临床鉴定案例分析

何敏奎 李敏怡

（广东中博法医临床司法鉴定所，广东 湛江 524002）

一、案例

（一）案情简要

伤者谭XX，2017年11月2日因交通事故致胸腹部损伤入院治疗，治疗结束后行伤残评定。首次鉴定以临床诊断及手术治疗情况根据《人体损伤致残程度分级》5.9.4.6之规定评定其腹部损伤符合九级伤残。诉讼过程中，涉事保险公司对鉴定结论提出异议，认为援引标准错误，遂向法院提出申请重新鉴定。

（二）病史摘要

谭XX，男，31岁，因“车祸致全身多处疼痛3小时，腹部尤甚”于2017年11月2日入院。既往史：无肝炎、结核、疟疾等传染病史，无高血压等病史，无手术史，无外伤史，无输血史，无过敏史等；专科情况：腹部压痛存在，无呼吸活动受限，面部、颈部、胸腹部可见多处皮肤损伤口及多处皮肤淤紫。下腹部可见一圆形伤口，伤口出血。腹部明显压痛，并有明显反跳痛及腹肌紧张。全身多处可见外伤性淤紫。辅助检查：2017年11月2日本院行CT片（腹部盆腔）检查提示：左顶部头皮下致密影，考虑异物存留；双侧上颌窦、筛窦及蝶窦炎；右侧第3-6肋骨骨折，双肺下叶挫伤；双侧少许胸腔积液（血），右侧胸部、侧腹壁及前腹壁软组织挫伤；考虑胃破裂，并气腹、腹腔积液、积血；骨盆未见明显异常。

2017年11月2日行剖腹探查+肠系膜破裂修补术+空肠、回肠、结肠粘膜损伤修补术+腹腔止血术+阑尾切除术+气管切开术。术中见腹腔内约800ml新鲜血液，大网膜一处血管喷血、小肠肠系膜4处破裂，裂口长约2cm-8cm不等（分别为横结肠系膜、距离回盲部20cm、25cm、40cm位置），空肠、回肠、结肠粘膜损伤（肠管未完全穿孔，仅粘膜层、粘膜下层损伤），阑尾肿胀，长约9cm，直径1.2cm、呈急性阑尾炎改变，先行修补，再行阑尾切除术，分离阑尾系膜，根部缝扎，腹部贯通伤口，可见腹直肌部分完全离断。

2017年11月3日病理分析诊断报告示：送检阑尾一条镜下所见并病理诊断：符合急性单纯性阑尾炎。

2017年11月3日行CT检查示：右侧第3-6肋骨骨折，左肺下叶肺不张，两侧胸腔少量积液，右肺中叶结节，气管插管术后，剖腹探查术后改变，腹腔积液，腹腔引流管留置。

2017年11月28日行CT检查示：剖腹探查术后改变，中上腹前腹壁改变，脾、胃及胰腺周围局限性包裹性积液，左侧胸腔积液，前腹壁环状致密影消失，腹腔液体及左侧胸腔积液较前增多。

2017年12月15日出院，出院诊断：多发伤：空肠、回肠部分外层损伤并出血；横结肠挫伤并浆膜层破裂出血；肠系膜多发破裂出血（4处）；大网膜破裂出血；右侧肋骨多发骨折；双侧胸腔积血；双肺挫伤；全身多处软组织挫裂伤；头部外伤；中度贫血；失血性休克；肺部感染；创伤性胰腺炎；急性单纯性阑尾炎。

（三）法医学检验

查体见：上腹（剑突处）正中经脐右止右下腹见26.4cm×0.3cm纵行手术瘢痕，其两旁可见对称性从上往下六处椭圆形增殖性瘢痕，其中右侧第四处呈不规则形与正中瘢痕融合。

（四）鉴定意见

被鉴定人谭XX因道路交通事故造成腹部遭受外力作用而引发急性损伤性阑尾炎并切除术后，其致残程度等级评定为九级。

二、讨论

（一）关于原发性损伤的认定及因果关系

被鉴定人谭XX，2017年11月1日因交通事故受伤，伤后在某医院住院治疗。入院后查体见“下腹部可见一圆形伤口，伤口出血，腹部明显压痛，并有明显反跳痛及腹肌紧张”等腹部外伤的临床症状和体征；随后行“剖腹探查+肠系膜破裂修补术+空肠、回肠、结肠粘膜损伤修补术+腹腔止血术+阑尾切除术+气管切开术”等治疗，术中见腹腔内约80ml新鲜血液，大网膜一处血管喷血、小肠肠系膜4处破裂，空肠、回肠、结肠粘膜损伤，阑尾肿胀，长约9cm，直径1.2cm、呈急性阑尾炎改变等。病理活检报告提示符合急性单纯性阑尾炎表现。结合被鉴定人谭XX的损伤后的临床症状和体征、手术治疗情况、病理活检报告及既往史，认为其“空肠、回肠部分外层损伤并出血；横结肠挫伤并浆膜层破裂出血；肠系膜多发破裂出血（4处）；大网膜破裂出血；右侧肋骨多发骨折；双侧胸腔积血；双肺挫伤；全身多处软组织挫裂伤；头部外伤；中度贫血；失血性休克；肺部感染；创伤性胰腺炎，急性单纯性阑尾炎”的诊断成立，系本次外伤所致的原发性损伤，予以认定。

阑尾炎是由多种因素引起的炎性病变，是外科最常见的急腹症之一。临床上绝大多数的阑尾炎都是由阑尾腔梗阻或阑尾壁受粪石压迫坏死引起，少数是由于外伤所导致。由于损伤导致的阑尾炎叫损伤性阑尾炎［1］。损伤性阑尾炎在外科中比较少见，因此在鉴定过程中需要根据临床诊断对该类损伤与阑尾炎的因果关系进行全面论证。本案例中的争论焦点在于阑尾炎是否外伤所致，故而对损伤性阑尾炎的认定就尤为关键。损伤性阑尾炎的诊断：（1）右下腹有明显的外伤史及了解有无阑尾炎病史；（2）损伤后局部疼痛进行性加重，麦氏点固定压痛、反跳痛；（3）辅查血象增高；（4）Rovsing征阴性，直肠指检触痛；（5）术中见阑尾位置表浅，有扭或阑尾挫伤等。本案例结合案情及病史资料，被鉴定人谭XX腹部外伤史明确，临床症状和体征、病情发展均符合损伤性阑尾炎的表现，并且其术中所见及术后的病检提示均符合损伤性阑尾炎的病因及病理［1］特性。查阅被鉴定人谭XX的案情、病史资料，尚无证据证明被鉴定人在本次交通事故之前有过慢性阑尾炎病史的临床表现和其他既往史。综上所述，确证被鉴定人谭XX的急性单纯性阑尾炎由损伤导致，为损伤性阑尾炎。被鉴定人谭XX外伤后行阑尾切除术，术中未见阑尾腔内有异物梗阻或压迫，因此依据损伤性阑尾炎损伤参与度［1］的鉴定要素，评定被鉴定人谭XX本次外伤与急性单纯性阑尾炎之间存在直接的因果关系。

（二）关于致残程度等级评定

被鉴定人谭XX上述损伤，经医院行“剖腹探查+肠系膜破裂修补术+空肠、回肠、结肠粘膜损伤修补术+腹腔止血术+阑尾切除术”等治疗，现符合临床治愈或者好转的鉴定时机。损伤性阑尾炎经手术治疗后按照有关标准的相应条款结合损伤参与度进行伤残等级评定。消化管分为口腔、咽、食管、胃、小肠和大肠等，大肠［2］是消化管的下段，分盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管五部分，阑尾属大肠组成部分之一，被鉴定人谭XX在本次交通事故中造成腹部遭受外力作用而引发急性损伤性阑尾炎并切除术后，符合肠部分切除术后的条款规定，因此，依据《人体损伤致残程度分级》标准第5.9.4.6条“肠部分切除术后”，评定被鉴定人谭XX因该次道路交通事故造成腹部遭受外力作用而引发急性损伤性阑尾炎并切除术后的致残程度等级属九级范畴。

三、结语

腹部损伤在交通事故中为常见损伤，且多为脏器和胃肠道损伤。本案例中被鉴定人谭XX的急性单纯性阑尾炎，经综合分析判断为损伤性阑尾炎，该类损伤在外科和鉴定实践中并不常见，就其伤病关系问题比较容易引起分歧，因此，该类案件在鉴定过程中需就损伤与阑尾炎间的因果关系进行全面分析，把损伤与基础疾病区分开来，以消除分歧。本案关于被鉴定人损伤性阑尾炎的问题，在首次鉴定意见书中并未提及，分析说明处仅单纯以临床诊断及手术治疗情况套用条款对伤残程度进行了评定，鉴定意见虽援引鉴定标准得出的伤残级别无误，但由于在分析说明中未作全面的、有说服力的论证，让当事人对鉴定意见产生歧义。因此，鉴定人在编写鉴定意见书时应重视分析说明的内容，要结合案情，综合所有信息，加以分析说明，全面、准确的进行论证，切忌过于简单，直接套用条款得出鉴定结论，给人以残论残的错觉，影响鉴定意见书的质量，进而延误人身损害赔偿案件的结案时效。