浅析当前医保问题与解决措施

杜连宝 朔州市朔城区医疗保障局

用人单位的发展离不开员工的支持，目前我国的用人单位对于内部人员都需要开展医保工作，确保员工的基本医疗保障。随着改革不断推进，医疗保险存在着许多问题。而且我国的经济发展与社会发展处于较快的状态，用人单位在开展医保工作时，没能根据社会问题的动态需求来制定合理的方案，进而出现许多问题无法得到有效及时解决。医疗保险是我国解决民生问题的重要组成部分，为实现对大众进行良好的医疗服务，需要尽快解决医保问题。

一、当前医保工作中存在的热点问题

(一)用人单位的医保福利对于人才吸引的问题

用人单位对于人才的吸引需要以单位内部的各种福利条件为基础，其中医疗保险就是重要的部分。随着医疗保障制度的改革以及医疗行业的发展，人们对于医疗服务越来越重视。所以许多人才在对用人单位的选择过程中，除了从基本的薪酬出发外，还注重事业单位的医疗福利。虽然现在所有单位个人按2%，用人单位按6%缴纳到医保中心，个人住院、门诊费用可到医保中心进行报销，但是对于费用缴纳的时间效率和基数会存在着差异，易导致职工对用人单位产生不满。

(二)医疗保险资源分布不合理，费用分担不均的问题

由于医保改革后用人单位职工对于医保的缴纳体系和报销方式有了重大的变化，一般由原来用人单位自行管理过渡到社会医保行业进行医保管理工作的跟随，医保基金最终流向了各定点医药机构，老百姓能否用有限基金享受到优质的医疗服务取决于当地的医保政策和各医药机构的医疗水平，由于各定点医药机构医疗水平和服务质量的参差不齐，医疗保险资源分布不合理，费用分担不均等问题日益突显，主要体现在大城市与小城市、城市与乡村、东部发达地区与中西部欠发达地区的差别，同时还体现在药品报销范围上，不同地区《药品目录》《医疗服务价格》有差异，同种病享受到不同的报销比例，公平原则受到考验。

(三)定点医疗机构以及零售药店易出现骗保，套保的现象

由于定点医疗机构以及零售药店在进行药品销售和就医服务过程中，对于医护人员缺乏政策培训和机构为增收创利的目的，导致许多定点机构为了满足自己的私欲，通过与患者或者其他购买药品的人员进行骗保、套保。还有部分医疗机构采取伪造报销医保凭证，如伪造住院证明、购买虚假进货发票、药品串换、虚构五保户身份以及“阴阳”处方等方式来进行医保基金的套取。而且部分医疗机构还存在过度检查与过度医疗的情况，其实际提供的医疗服务大大超出了患者实际需求，这无疑加大了监管的难度。

(四)传统的人力监管达不到现代医保发展的要求

我国医保发展时间跨度较短，在传统的监管过程中，需要以人力进行监管，这不仅导致工作效率较为低下，还易出现各种内外勾结、失之于宽、失之于软的现象，与现代社会的发展没能进行有效接轨。特别是随着医疗保障事业的发展，在进行对医保基金监管过程中，呈现出人员少、专业化能力不足，导致事前、事中监管缺失，难以应对层出不穷且复杂化、多样化、隐蔽化的欺诈骗保现象，对于监管工作的开展就得不到良好的促进作用。

二、当前医保问题的解决措施

(一)用人单位需要重视医保的作用

随着医保改革的进行，医保费用的缴纳与报销方式出现了较大的差异，这也导致许多用人单位对于医保工作的开展没有足够的经验，对于医保工作的内容也没有足够重视。为提升用人单位对医保工作的认知，能够有效的展开医保工作。用人单位应把医疗保险工作作为单位正常运转的重要组成部分，结合医保管理中存在的问题不断进行改进深刻认识到医疗保障是间接薪酬福利和服务的最主要组成部分，为员工提供了可靠的后勤保障，还可以通过对医保知识的宣传来提升职工对医保工作的认知，提高自我保护意识，用药应选药品目录内的药品，先甲类、后乙类、先口服、后注射，加强单位内部人员对单位的归属感、幸福感。

(二)各职能部门加强对医疗费用不合理增长现象进行管理

针对定点医疗机构或者是零售店出现的骗保以及套保的现象，相关的部门例如医保局、卫计委、市场监督管理局等需要把管理工作做到位，对于定点医疗机构以及零售药店可以实行突击检查、定期稽核、走访调查，对于存在问题的医疗机构与零售药店及时地进行处理，同时要做好政策宣传，把骗保以及套保的危害性进行广泛的宣传，加强相关人员对于医保法律的认知与理解，树立起诚信以及责任意识，并促使其更好地参与到医保基金监管工作当中，这也是控制良好的医疗服务体系的重要措施。在进行医疗费用不合理增长控制过程中，需要根据实际的药品和高值医用耗材价值来进行价格标准的制定，在确保广大人民切身利益的同时也要综合考虑医疗事业的长远发展。

(三)加强对医保的监管力度

首先，由于传统的监管体系，对于医疗保险的监管力度不足以达到行业发展的要求，所以进行智能化的监控是非常有必要的。随着物联网技术在医疗行业的发展，医保部门在进行医保费用的结算与就医就诊过程中也进行智能化的发展，提升医保服务的水平以及服务的项目，让患者能够尽量根据自身的情况选择合适的就医服务，避免出现不必要的医疗费用。智能化的监控体系建立，能够实现医保信息更加的透明化以及公开化，对于提升老百姓和医药机构、医保部门的信任度有着良好的促进作用，同时也对基金的“跑、冒、滴、漏”现象起到了良好的抑制作用，对于定点医疗机构与零售药店骗保、套保现象能够很好的实施动态监管。在全局来看应当要在短时间内推进医保智能监控系统的全覆盖，在地区层面看来，则需要对各地的监控指标、规则以及数据库等进行优化与调整，实现医保监控效率的提升。不仅如此，还可构建起相应的数据库，往检测系统内输入数据，对异常数据进行检测，并构建起检测模型，以达到深入剖析医保数据，强化医保监管力度的目的。此外，虽然当前我国医保局已经开始对医保基金欺诈骗保的行为进行专项检查，不过我们要正确认识到医保基金监管是一个长期的过程，应当要构建起完善的基金监管治理体制，充分结合起长效治理与专项治理工作，积极优化与完善医保监管制度，其中应当要含括监管主体、法律、职责权限划分以及监管方式等内容。再者，需要构建起合理的医保基金监管制度，一是要对医保监督工作的重要意义有一个正确的认识，并且能够确保医保规划、决策以及业务落实上互相分离。二是需要优化医疗保险体制，对参保人员的就医行为实施规范，以达到减缓地方医保基金支付的压力。

(四)加强诚信评价体系的建设

2019年国家医保局明确提出“推进诚信体系建设，促进行业自律”的工作要求，近年来随着信息技术的飞速发展，许多行业都进行了诚信评价体系的建设。对于医疗保险基金监管而言，虽然其是低成本的投资，但是在由于其涉及到的人数众多，所以金额是极其庞大的，这就要求医疗市场中参与各方在坚守信用理念的同时，要构建起医保基金监管信用评价指标体系，并将评价结果作为医保基金分配使用的主要指标，根据信用状况约束各利益主体的行为。构建并完善医保基金监管信用体系，对于保障基金安全，提高使用效率具有重要意义。医药机构、医师、参保人和第三方机构作为重要参与者都应被纳入信用体系中。

三、结语

总而言之，医疗保险基金监管是核心的问题，在进行实际的医保工作中，易出现定点机构或者零售药店骗保、套保的问题。为了能够满足医保行业的稳定发展，需要针对医保基金监管进行智能监控系统的建设，舍去人力监管，提高行风评议，用人单位内部也需要不断加强医保知识以及医保基金知识的宣传，加强职工对单位的归属感以及幸福感，为用人单位良好的发展提供人才基础。