医保基金绩效评价体系建设的实践思考

2021-11-24会泽县者海人民医院

现代经济信息 2021年13期

吴莹会泽县者海人民医院

引言

国家对医疗保险工作十分重视，已列入国家的中长期发展规划之中。医疗保险作为有效保障人民群众生命健康的重要法宝，对于有效减轻人民群众医疗费用负担，提升人民群众能够看得起病，而不被病痛所折磨，提升人民群众的生活水平和幸福指数。医保基金作为国家医保工作的一个大盘子，其经费使用的是否合适恰当，有着关键性的作用。医保基金绩效评价体系建设既包括国家行政部门职责，更重要的是体现在医院在对老百姓进行治疗看病过程中，能否正确行医用药，而不是过度医疗，无病呻吟有着较强的监督和提醒作用。

一、医共体城乡居民医保基金绩效评价体系的概念

所谓绩效评价体系是指，单位在组织生产经营等类似活动过程中，通过有效的评价体系来判断和分析生产经营的质量如何，效率如何，从而通过达到的质量和效益，来反作用于生产经营活动。同们的道理，医共体城乡居民医保是指将一个区域内的医疗保健资源整合在一起，从而达到更好的服务人民群众，服务病患的作用，能够有效满足小病不出乡，大病不出县，疑难杂症不出省区的目标。将医保基金绩效进行有效评价，通过保险机构监督，人民群众互评等手段，牵制和制约大型医院过度医疗的现象，既减轻患者的经济负担，又减轻国家医保基金的支出负担，从而达到让人民群众能够看得起病，敢看病的目的，全面提升全国人民的生命健康水平，提升身体机能的活跃度，从而达到促进幸福生活指数提升的目的。

二、医保基金绩效评价体系建设的意义

(一)能够推动医共体及分级诊疗有序开展，引导医疗资源合理配置

全面加强医保基金绩效评价体系建设对于医院、对于人民群众、对于国家经济负担都有着十分重要的意义。分级诊疗的实质是结合乡村卫生院、县医医院、省市医院等不同的救治体系和规模及救治能力进行分级诊疗，有效引导医疗资源的合理配置，避免老百姓有点小毛病也往大医院跑，导致大医院人满为患而乡镇卫生院却空无一人，三甲医院及专科医院主要以疑难杂症等严重疾病治疗为主，而县乡医院以常见突发性、经常性慢性疾病为主进行治疗，通过医共体医保基金绩效评价体系来有效调节和支配医疗资源的合理配置，作到人尽其才，人尽其能，让老百姓就近就便医疗。

(二)能够切实保障广大参保人员基本医疗权益，增强人民群众获得感

通过医保基金绩效评价体系建设的不断深入和发展，能够切实保障广大参保人员基本医疗权益。对于乡镇卫生院而言，由于治疗普通型疾病，诊断费，检查费、治疗费，相对较低，能够有效减轻老百姓看病贵的难题，同时国家医保相应提高报销额度，使老百姓看病基本上能够报销85%左右，大大降低了医疗费用，同时能够有效增加乡镇卫生院的医疗收入，减少国家财政对乡镇卫生院的补贴费用，有助于医生安心本职工作，安心基层工作。而省市医院主要以治疗严重疾病为主，避免了专业医生看普通诊疗疾病，能够极大地减少医疗资源的浪费，同时还能够有效保证广大参保人员基本医疗权益，增强人民群众的获得感和幸福感，提升幸福指数和生活水平，能够使老百姓手中的余钱用来消费，刺激经济的循环和正常运转，提升国家经济建设健康稳定运行。

(三)能够有效控制医疗费用不合理增长，提高医保资金使用效率

全面加强医保基金绩效评价体系建设，能够有效控制医疗费用的不合理增长，提高医保资金的使用效率。目前，国家的医疗保障支出主要以看病住院才能够报销医院费，而对于门诊治疗治病拿药这一过程是不能够报销的，而对于乡镇卫生院则是能够报效的。但当前存在的问题是，大部分老百姓过度迷信专业医院、大型综合医院，由于本身不具备住院条件，但是为了能够报销医药费，为了减少治病费用开支，而强烈要求住院治疗。同时，一些大型综合性医院也是为了更好取得收益，而大幅度增加检查费用，要求病人住院，因此这其中所产生的费用除了一部分由老百姓自己承担以外，大部分从医疗保险费用中支出，这在无形中增长了医疗费用，而且是不合理增长，医保资金的使用效率不高。全面加强医保基金绩效评价建设，则可以较好避免类似问题的发生。根据医保基金的评价体系建设来要求和制约大型医院的医保使用，规范各类疾病诊疗的程度，

三、构建医保基金绩效评价体系的方法

(一)全面提升医保绩效产出指标

加强构建医保基金绩效评价体系的方法之一即是全面提升医保绩效的产出指标，即是在全面推行医保过程中，全面加强医保基金的管理，使之正常运行，同时做到取之于民，用之于民，不搞过度医疗，不搞大保护，保障每一分钱都用在刀刃上，真正用到人民群众的治疗疾病的过程中，而不是进入医院的收入之中，进入医生自己的腰包里。产出指标既包包括数量指标，又包括质量指标，数量指标很容易理解，即是参保人员数量的指标，参保数额的指标以及医保基金的收益指标等等。而质量指标包含的意义则相对广泛，既包括群众对于看病的满意程度，群众在看病过程实际住院的促销比例达到多少，是否达到了国家平均报销水平。

例如，医院在组织对群众进行治病过程中，针对患者检查出的疾病为流行性病毒感冒，类似疾病如果对于儿童来讲，应该建议住院治疗，毕竟儿童的抵抗力相对较差，如果单纯打针吃药不容易康复，加之疾病为病毒性，因此建议住院治疗，而此时应该充分发挥分级诊疗制度的作用，到市县级医院进行看病的家属，应该听从医院医生的告诫，到所在地的乡镇卫生院或社区卫生院进行住院治疗，这样，不仅医疗报销额度高减轻患者家庭经济负担，而且对于检查水平、治疗水平、救治能力乡镇级卫生院完全有能力。这对于患者家庭是不错的选择。通过类似的治疗，既增加了乡镇卫生院的救治能力，提升了医疗报销比例这一数量指标，又增加了人民群众的满意度这一质量指标，整个医保绩效的产出指标得到大幅度提升。同时进一步拉近了医生与病患的关系，减少了医患矛盾，提升了人民医院的整体形象。

(二)加强医保绩效效益指标的完善优化

全面加强医保绩效效益指标的不断完善优化，对于增加人民群众的参保热情，提升医保基金的绩效体系建设有着十分重要的意义。医保绩效的效益指标不断优化完善，对于医保基金体系的正常健康运行，对于国家对医保制度建设的不断发展，对于有效保障人民群众的生命健康都有着十分重要而深远的意义。其中医保绩效效益指标主要包括三部分的内容，分别是满意度指标，医院医改效益指标以及可持续性指标三大部分，三大部分的关系是既对立又统一的，是既矛盾又密不可分的，三者关系互为一体互为促进，相互着关系密切。只有人民群众对医保绩效满意度提升了，才能更好地促进医院医改指标效益的提升，同时促进可持续发展指标。全面加强医院医改效益反过来促进人民群众的满意度。

例如，在全面加强医保基金绩效评价过程中，人民群众作为参保人，其初的想法是通过参保后，在一旦急需需要住院治疗的过程中，能够花更少的钱将病治好。以某家庭中一名群众在住院检查过程中检查发现身患胰腺癌，而痛苦万分，好在自己参加了医疗保险，由于在乡镇卫生院不具备治疗水平，因此转至市肿瘤医院进行全面治疗，该名成员参加当年医疗保险缴纳保险费260元，地方补助保险费100元，国家承担保险费100元，其最大担保金额为30万元。在市级医院检查及做手术以及住院治疗期间，总共花费25万元，医保部门对其相关治疗费用、人员身份，住院天数以及治疗费用清单进行核准后，无任何相关虚假操作和骗保问题，支付其保险治疗费10万元，个人家庭单独承担15万元，加之其他大病保险报销等个人实际承担费用10万元，大大减轻了家庭的经济负担，该名群众的对其治疗结果和所花的费用均十分满意，即达到了国家通过保险制度为其患者减轻经济负担的目的。期间，医院在治疗过程中严格按照医保要求进行合理用药，也保障了医院的最大效益。通过对效益指标的完善优化，提升了医保基金绩效体系建设。

(三)深化医保绩效评价方法的有效应用

全面深化医保绩效评价方法的有效应用，有助于推动医保基金朝着健康稳定的方向发展，有助于全面提升医保的功能作用发挥，提升人民群众的满意度，促进医保基金的良性循环和健康发展，其中评价医保基金的方法有很多，主要包括结果比较法和成效分析方法以及最低花费成本的方法，通过类似评价方法，进一步激励医保绩效制度的改革和创新，从而更好服务于人民群众。

例如，医保部门以最低成本花费的方法进行比较，某家庭中小孩在学校课间活动过程中由不一时不注意结果与同行的同学发生碰撞，导致左小臂骨折脱臼，被紧急送往县医院骨科进行救治，整个住院费加上治疗费，总计花费1.5万元，由于该同学缴纳了医疗保险，通过最终报销，个人仅花费了6 000元，实际通过医疗保险报销比例达到了60%。医保部门通过类似的报销数据进行梳理汇总，并将所人参保人员的参保比例、政府部门的医保资金投入比例，同时对人民群众的满意程度进行汇总。如市里2020年要求某县的参保指标数为334 000人，某县全年完成参加城乡居民医保数为341 243人，超额完成了年前制定的工作目标，医保绩效总评良好。