药物治疗管理在临床药学本科教学中的应用

赵 敏 黄振光

（广西医科大学第一附属医院药剂科 广西 南宁 530021）

药物治疗管理（medication therapy management，MTM）是指具有药学专业技术的药师对患者提供用药教育、用药咨询等药学专业服务，提高患者用药依从性、预防用药差错，从而提高治疗效果[1]。美国MTM培训项目以实践为基础，培训药师评估复杂用药、识别药物治疗相关问题、为患者和医疗专业人员提供医疗建议的能力，形成了规范化、标准化和可考评的培训体系[2]。MTM包括5个核心要素[3]：治疗药物回顾（medication therapy review，PMR），个人药物治疗记录（personal medication record，PMR），药物行动计划（medication-related action plan，MAP），干预或提出建议以及文档记录和随访。共同目标都是关注并解决药物治疗相关问题。MTM的实施流程可分为：收集信息、患者评估、制定计划、执行计划和追踪随访，另外，在沟通技巧、评估方法等方面都设计了教学培训课程。MTM将药物治疗相关专业知识和临床实践能力进行了完美结合。目前，我国高校药学教学体系中还没有开设MTM相关教学内容，MTM教学主要为相关学会及医院发起的职业培训项目[4]。我院为教学医院，承担着五年制临床药学本科专业的教学工作，我们首次尝试将MTM教学模式融入临床药学本科教学中，本文通过1例痛风患者的用药咨询，开展MTM教学实践。

一、病例资料

患者，男，67岁，身高172cm，体重80kg，主诉“间断右侧跖趾关节疼痛2年”。患者2年前进食鱼肉后突然出现右侧跖趾关节疼痛，伴局部皮肤红、肿、热，无皮肤破溃，无晨僵、关节畸形、发热、皮疹等，自行服用芬必得，约10天后症状缓解，未再继续口服药物，未系统诊治。1年前上述症状再次出现，疼痛部位、性质及伴随症状同前，于医院就诊，查血尿酸高，给予芬必得缓解症状，后给予别嘌醇口服治疗。服药3月后复查血尿酸正常，自行停药。既往史：高血压病20年，血压最高200/160mmHg，目前口服硝苯地平控释片30mg qd，奥美沙坦酯 20mg qd治疗，血压控制在130/80mmHg左右。家族史：父亲患2型糖尿病、高血压。吸烟40余年，20支/天，饮酒40余年，偶尔饮酒。本次因检查发现血尿酸再次升高，血尿酸580μmol·L-1，但没有关节疼痛症状，咨询是否有必要药物治疗。

二、MTM 教学实践

MTM教学采用理论知识授课、自学、案例教学三种模式结合。首先，教师先向学生进行理论授课，讲授高尿酸血症相关的临床药物治疗知识，使学生了解高尿酸血症的病因及发病机制，掌握高尿酸血症的治疗原则、临床常用治疗方法和药物治疗。再指导学生自学《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》[5]、《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》[6]。高尿酸血症是一种嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征。无论男女非同日2次血尿酸水平超过420μmol·L-1，可诊断为高尿酸血症。血尿酸的升高是高尿酸血症和痛风及相关并发症发生、发展的根本原因。血尿酸水平控制达标可以减少痛风发作频率、降低死亡风险及改善生活质量，因此控制高尿酸血症是预防痛风及相关并发症的关键。临床常用的降尿酸药物有抑制尿酸合成，促进尿酸排泄，具体药物的选择需根据病因、并发症及肝、肾功能。在完成相关内容授课和自学后，再针对案例进行案例教学。

第一步：引导学生进行相关信息的收集，包括患者个人信息、疾病相关信息及用药相关信息。本病例患者，男，67岁，BMI27kg·m-2，有吸烟饮酒史，既往高血压病史，高尿酸血症，间断右侧跖趾关节疼痛，曾口服别嘌醇治疗，好转后自行停药。

第二步：引导学生分析评估，识别药物治疗相关问题。药物治疗相关问题包括[7]：（1）不必要的药物治疗：无适应证用药，能用单药治疗的疾病却使用了多种药物进行治疗，身体状况无须药物治疗，用一种药物去治疗另一种药物的可以避免的不良反应；（2）需要额外的治疗方案：因身体或经状况需要增加额外的治疗方案，需要预防用药来降低新发疾病的风险，因身体或疾病的状况需要增加额外的治疗药物，以产生协同或叠加的作用；（3）无效的药物治疗：疾病对药物产生耐受性，药物剂型不适宜，所用药物对其治疗的适应证效果不佳；（4）药物剂量过低：药物剂量过低，给药间隔过长，药物相互作用导致药物在体内的浓度降低，或药物疗程过短，难以获得预期的治疗效果；（5）药物不良事件：与药物剂量无关的药物不良反应，由于风险因素，需要使用更安全的药物，药物相互作用引起的与剂量无关的不良反应，给药过快或给药方案频繁变更，药物引起过敏反应，患者存在用药禁忌证，使用了不适宜的剂型；（6）药物剂量过高：剂量过高，给药间隔过短，用药疗程太长，药物相互作用引起的毒性反应，给药速度过快；（7）用药依从性问题：患者对药物信息了解不足，患者更倾向于不使用药物，患者忘记服用药物，患者无法负担药费，患者吞咽困难或不能习性给药，患者无法购买到药物。药物相关治疗问题中，不必要的药物治疗和需要额外的治疗方案考察适应证，无效的药物和药物剂量过低考察有效性，药物不良事件和药物剂量过高考察安全性。因此，引导学生分别从适应证、有效性、安全性和依从性对患者进行评估。本例患者进行评估后发现存在需要增加额外的治疗方案，用药依从性差。表现在患者当症状好转后自行停药，倾向于不使用药物。

第三步：引导学生制定方案和给出建议，根据评估的结果制定相应的解决方案。本例患者用药依从性差，主要是由于对疾病的认识不足。因此需要向患者普及相关疾病知识。长期高尿酸，超过人体可以溶解的尿酸盐就有可能沉积在身体的不同部位，如关节、肾脏等，造成损害。同时高尿酸血症和痛风是慢性肾脏疾病、高血压、心脑血管疾病以及糖尿病等疾病的独立危险因素，是过早死亡的独立预测因子[5]。虽然患者目前没有痛风的症状，但既往有过痛风史，又合并高血压，血尿酸580μmol·L-1，需要药物治疗，建议将血尿酸控制在＜360μmol·L-1。患者有吸烟饮酒史，BMI27kg·m-2，存在超重，而高尿酸血症与生活方式密切相关。体重增加是痛风发生的独立危险因素，体重减轻则有保护作用，体重减轻可显著提高血尿酸水平控制的达标率，降低痛风急性发作频率。酒精的摄入与痛风发病风险也呈正相关，富含果糖的饮料和水果也明显增加血尿酸水平。吸烟或被动吸烟都会增加高尿酸血症和痛风的发病风险。因此，保持健康的生活方式很重要，要控制体重，鼓励运动，均衡饮食，限制每日总热量摄入，控制饮食中嘌呤含量，戒烟戒酒。大量饮水可缩短痛风发作的持续时间内，减轻症状，建议多饮水，维持每日尿量2000—3000ml[5]。

最后，给出建议后，还需要对患者进行随访，引导学生制定随访计划。随访计划包括随访时间，需要关注的指标等。本例患者可以3个月后进行随访，评估饮食运动坚持情况，药物治疗依从性，尿酸复查指标。

三、MTM 教学评估

在完成MTM案例教学实践后，还需要对教学进行教学评估。教学评估包括3部分，分别是理论笔试、案例实操和MTM现场情景模拟考核。理论笔试主要就理论授课内容进行考核。现场情景模拟考核3人一组，一人模拟药师，另2人分别饰演患者和观察员，根据案例内容书写MTM脚本，并进行模拟表演。

四、讨论

MTM培训在国内目前仍属于药师培训认证阶段，并未融入临床药学教育中。在国外，有不少院校已开设MTM教学。如查尔顿南卡罗来纳药学院，早在2009年便为药学博士开设了以患者为中心的MTM选修课，使用了“主动学习法”来培养学生的批判性思维和解决问题的技能，MTM实施过程中使用了患者案例分析、小组讨论、模拟患者等教学方法[8]。佛罗里达大学药学院将为期2周的MTM融入博士选修课程中，显著提升了学生开展MTM服务的信念，全面提高了服务所需的知识储备[9]。北达科他州立大学药学院则通过MTM课程教会药学专业三年级的学生开展MTM服务所需要的技能[10]。2016年，贝尔蒙特大学药学院开发了MTM核心教学模式，让学生完成13周的学习后进行自我考评，增强了学生对MTM服务的感知力[11]。得克萨斯大学奥斯汀分校药学院对药学三年级学生实施MTM理论和实践授课，结果表明MTM课程可以提高学生开展MTM服务的能力[12]。我们将MTM教学融入临床药学本科教学中进行了有益的尝试。我们的教学模式主要参考中国药物治疗管理培训[7]，并结合我们的实际教学情况。我们可以预期MTM会在未来的临床药学教育中发挥重要的作用。