OCTA技术在白内障术后黄斑微循环变化中的应用

彭稚薇， 徐 飞， 秦贤杰

柳州市人民医院眼科， 广西 柳州 545006

目前，世界卫生组织已将白内障作为21世纪防盲致盲工作的重点[1]。白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入术是白内障主要治疗手段之一，可改善白内障症状，但由于白内障病理机制的复杂性，仍有部分患者术后最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)不足0.5[2,3]。临床已证实，黄斑水肿是对白内障术后患者视力影响最显著的并发症之一，一定范围内，黄斑水肿越严重，术后视力越差[4]。早期评价白内障术后黄斑微循环状态，积极制定对应干预策略是当前亟需解决的重要问题。光学相干断层扫描血管成像技术(optical coherence tomography angiography，OCTA)在生物组织活体检测及成像方面优势显著，可达到组织学水平，能精准测量黄斑部视网膜厚度、了解黄斑特性[5]，但其在白内障术后视力恢复评价中的作用如何鲜见报道，为此，本研究尝试分析OCTA在白内障术后黄斑微循环变化中的应用价值，旨在为临床完善白内障诊疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2020年1月至2020年12月白内障患者60例(60眼)作为研究对象，其中，男33例，女27例，年龄58～82岁，平均年龄(66.02±3.71)岁。纳入标准：符合白内障诊断标准[6]；单眼患病；入组前6个月内无玻璃体内用药史、全视网膜激光光凝治疗史；患者、家属知情并签署同意书。排除标准：有眼部外伤史者；有内眼手术史者；存在青光眼、角膜斑翳等角膜疾患者；晶体严重浑浊难以获得OCTA影像者。所有患者均行白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入术治疗，视力恢复判定标准：BCVA≤0.5为视力恢复不良；BCVA>0.5为视力恢复良好，根据术后1个月BCVA分为不良组(15例)与良好组(45例)。本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

OCTA检查方法：在OCTA检查前首先进行裂隙灯检查、眼底检查及标准综合验光等；OCTA检查前扩瞳至瞳孔直径达5 mm以上，采用美国Optovue公司的OCTA血流成像设备进行检查，嘱受检者坐在OCTA仪前，内注视法检查，OCTA扫描黄斑区6 mm×6 mm、视盘区4.5 mm×4.5 mm，系统软件自动分层获取黄斑区视网膜表层、深层血管图像，记录平均视网膜厚度、浅层视网膜微血管(SCP)密度、深层视网膜微血管(DCP)密度、黄斑中心凹无血管区(FAZ)面积等参数。

治疗方法：采用白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入术治疗。穹隆部为基底结膜瓣，做2.8 mm巩膜隧道切口，前房穿刺刀在透明角膜缘辅助切口，黏弹剂注入前房；撕囊针进行5.5 mm连续环形撕囊，完成水分离、水分层，实施超声乳化，完成后选取适宜人工晶状体植入。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床资料

两组年龄、体质量指数(BMI)、病程、性别、眼轴长度、术中有效超声乳化时间、超声乳化能量差异无统计学意义(P>0.05)；两组术前临床指标(BCVA、眼压)、晶状体硬度分级差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组手术前后黄斑区平均视网膜厚度

组内比较，良好组术后1个月黄斑区全层、内层平均视网膜厚度显著高于术前(P<0.05)，外层平均视网膜厚度无明显差异(P>0.05)；不良组术后1个月黄斑区全层、内层、外层平均视网膜厚度与术前比较均无明显差异(P>0.05)；组间比较，不良组术前、术后1个月黄斑区全层、内层平均视网膜厚度低于良好组(P<0.05)，组间黄斑区外层平均视网膜厚度无明显差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术前后黄斑区平均视网膜厚度比较

2.3 两组手术前后SCP、DCP血管密度、黄斑FAZ面积

组内比较，术后1个月黄斑中心凹旁SCP、黄斑中心凹周边SCP、黄斑中心凹旁DCP与术前差异无统计学意义(P>0.05)，良好组术后1个月黄斑中心凹周边DCP高于术前，黄斑FAZ面积小于术前(P<0.05)；组间比较，不良组术后1个月黄斑中心凹周边DCP显著低于良好组，术前、术后1个月黄斑FAZ面积显著大于良好组(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后SCP、DCP血管密度、黄斑FAZ面积比较

2.4 术前OCTA检查黄斑区微循环参数与BCVA的关系

术前黄斑中心凹旁和中心凹周边SCP、DCP、黄斑区外层平均视网膜厚度与BCVA无明显相关性(P>0.05)；术前黄斑区全层、内层平均视网膜厚度与BCVA呈正相关，黄斑FAZ面积与BCVA呈负相关(P<0.05)。见表4。

表4 术前OCTA检查黄斑区微循环参数与BCVA的关系

2.5 OCTA检查黄斑区微循环参数与术后视力恢复不良的关系

多元线性回归分析，将术前BCVA、眼压、晶状体硬度分级等其他因素控制后，术前、术后1个月黄斑区全层、内层平均视网膜厚度、黄斑FAZ面积、术后1个月黄斑中心凹周边DCP仍与术后视力恢复不良(BCVA)显著相关(P<0.05)。见表5。

表5 OCTA检查黄斑区微循环参数与术后视力恢复不良的关系

3 讨论

据统计，我国白内障患者高达3500万人，其中因此疾病致盲者近500万人，且每年仍以超过8%的速度增加[7]。近年来，有关白内障患者术后视力恢复的影响因素的相关研究较多，王淑英等[8]研究显示，眼轴长度、黄斑病变等与患者术后视力恢复有关，是影响患者手术效果的危险因素。本研究发现，眼轴长度、术中有效超声乳化时间等对术后BCVA无影响，与上述研究存在一定差异，而术后不同BCVA患者间术前BCVA、眼压、晶状体硬度分级层面有显著差异(P<0.05)，反映白内障患者术后视力恢复可能是多因素、多过程共同作用的结果，此特征与学者冯晶晶等[9]、Xu等[10]的研究结果相符。通过技术手段有效评价白内障患者眼部病理性改变程度或成为临床完善治疗手段的重要环节。

OCTA是近年新兴影像学技术，与传统眼底镜、眼底血管荧光造影、三面镜等技术对比，其成像分辨率更高、扫描速度更快，且能定量分析眼部病理性变化，所得结果更具有客观性及参考价值[11,12]。本研究发现，良好组术后1个月黄斑区全层、内层平均视网膜厚度高于术前、不良组(P<0.05)，而不良组不同时间黄斑区平均视网膜厚度基本无变化，说明白内障患者术后视力恢复情况可能与黄斑区病理性改变有关。但当前白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入术术后黄斑区视网膜厚度增加的具体机制尚未明确，有研究指出，可能与血-视网膜屏障损伤有关，一方面，术中操作玻璃体移位可对黄斑区产生牵拉力，继而造成血-视网膜屏障损伤[13,14]；另一方面，术中操作激活炎性反应，而炎性介质过度释放可能会造成血-视网膜屏障损伤[15]。

此外，黄斑区血管密度亦与视力关系密切[16]。有学者[17-19]认为，白内障手术可增加眼搏动性血流量，此情况可能与眼压降低有关。本研究中，良好组术后1个月黄斑中心凹周边DCP高于不良组，黄斑FAZ面积小于不良组，其原因可能与术后眼压降低有关。相关性分析显示，术前黄斑区全层、内层平均视网膜厚度与BCVA呈正相关，黄斑FAZ面积与BCVA呈负相关(P<0.05)，说明术前黄斑区全层和内层平均视网膜较厚、黄斑FAZ面积较小的白内障患者术后能获得更好的视力。但包括年龄在内的多种因素均会影响黄斑区视网膜神经纤维厚度，并最终影响BCVA[20-22]。本研究在调整混杂因素后发现，术前、术后1个月黄斑区全层和内层平均视网膜厚度、黄斑FAZ面积，以及术后1个月黄斑中心凹周边DCP仍与术后视力恢复不良有关(P<0.05)，提示OCTA可显示眼部微小异常，能在术前对白内障患者术后BCVA进行预估，继而为选择适宜的晶状体提供参考。

综上，OCTA所测黄斑微循环参数对白内障患者术后BCVA具有良好评估作用，可作为白内障术前评估黄斑微循环变化及术后视力的方法，为临床完善治疗方案提供参考。