急性脑梗死后出血性转化患者CT增强扫描参数变化意义

罗志勇， 刘福泉

内蒙古包钢医院， 内蒙古 包头 014010

急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)具有高发病率、高致残率、高病死率、高复发率的特点[1,2]。出血性转化(hemorrhagic transformation，HT)指ACI后原缺血病灶又发生出血，是致残、病死的主要原因之一[3]。研究证实，ACI后HT与血管再通后血流灌注恢复密切相关，溶栓、抗凝等治疗可增加HT发生风险[4,5]。而早期诊断ACI后HT，可帮助临床医师选择有效、个体化治疗方案，防止患者病情恶化。CT增强扫描是静脉内快速注入造影剂后对某一选定层面进行快速连续扫描的检查方法，通过时间-密度曲线得到与血流直接相关的指标(血流灌注、血流充盈速度、局部血容量)，对ACI早期诊断及预后评价有重要意义[6,7]。因此，CT增强扫描参数评价局部脑组织血流循环状况，有望成为ACI后HT的早期诊断指标。本研究观察ACI后HT患者CT增强扫描参数ΔH、ΔT、ΔS，其分别代表两感兴趣区脑组织血流灌注差、血流充盈速度差、局部相对血容量差，相较于血流灌注、血流充盈速度、局部血容量，更具客观性，分析上述参数变化意义及对早期预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年1月我院200例ACI患者作为研究对象，根据其是否出现HT分为出血组(n=84)和未出血组(n=116)。本研究经我院伦理委员会审批通过，且患者及家属知情同意。纳入标准：均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[8]中相关诊断标准；出血组ACI后3周内，经CT复查确诊为HT；存在神经功能障碍，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[9]评分为4～22分；颅脑功能出现损害的体征超过1 h，并呈现持续性。排除标准：碘过敏史；脑卒中病史；发病前已因其他病因导致神经功能缺损；3个月有头颅外伤、心肌梗死；2周内进行大的外科手术。

1.2 方法

受检者入院后立即接受CT增强扫描。(1)检查方法：德国Siemems Somaton AR.T CT机，先行常规CT平扫，小脑、脑干区层厚层距5 mm，其余10 mm。若平扫未见出血灶，根据患者症状体征判断出血层面行增强扫描。对选定层面连续快速扫描，管电流280 mA，管电压120 kV，层厚10 mm，共获得24幅图像(每幅图像扫描3 s，间隔时间2 s，历时120 s)。开始扫描时，经肘静脉注入造影剂欧乃派克(80 mL，5 mL/s)。(2)感兴趣区选择：在左右两大脑半球各取一对称感兴趣区，测量CT值，绘制两条感兴趣区的时间-密度曲线，记录曲线峰值(H)、到达峰值时间(T)、曲线下面积(S)，计算两曲线峰值波幅差(ΔH)、到达峰值时间差(ΔT)、曲线下面积差(ΔS)。ΔH、ΔT、ΔS分别代表两感兴趣区脑组织血流灌注差、血流充盈速度差、局部相对血容量差。ACI患者均接受手术治疗，术后90 d统计患者预后情况。

1.3 观察指标

(1)两组临床资料(年龄、性别、体质量指数、梗死面积、NIHSS评分)、CT增强扫描参数(ΔH值、ΔT值、ΔS值)。(2)ACI后HT影响因素。(3)CT增强扫描参数(ΔH值、ΔT值、ΔS值)与梗死面积、NIHSS评分相关性。(4)CT增强扫描参数(ΔH值、ΔT值、ΔS值)对ACI后HT的诊断价值。(5)联合诊断阳性(出血)、阴性(未出血)患者预后情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床资料、CT增强扫描参数

两组患者年龄、梗死面积、NIHSS评分、CT增强扫描参数(ΔH值、ΔT值、ΔS值)相比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床资料、CT增强扫描参数对比

2.2 ACI后HT影响因素

以ACI后是否出现HT为因变量(未出血=0，出血=1)，将表1中差异有统计学意义的因素纳入Logistic回归分析可知，年龄、梗死面积、NIHSS评分、CT增强扫描参数(ΔH值、ΔT值、ΔS值)均为ACI后HT影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 ACI后HT影响因素

2.3 CT增强扫描参数与梗死面积、NIHSS评分相关性

Pearson相关性，ACI后HT患者CT增强扫描参数(ΔH值、ΔT值、ΔS值)与梗死面积、NIHSS评分呈正相关关系(P<0.05)。见表3。

表3 CT增强扫描参数与梗死面积、NIHSS评分相关性

2.4 CT增强扫描参数对ACI后HT的诊断价值

CT增强扫描参数联合对ACI后HT的诊断AUC为0.896，具有一定的诊断效能，诊断最佳敏感度、特异度分别为83.33%、85.34%。见表4。

表4 CT增强扫描参数对ACI后HT的诊断价值

2.5 联合诊断阳性、阴性患者预后情况

生存曲线显示，CT增强扫描参数ΔH值、ΔT值、ΔS值联合诊断阳性患者90 d病死率高于阴性患者，差异有统计学意义(χ2=7.061，P<0.05)。见图1。

图1 联合诊断阳性、阴性患者预后曲线

3 讨论

本研究数据显示，出血组ΔH值、ΔT值、ΔS值高于未出血组，且Logistic回归分析可知，ΔH值、ΔT值、ΔS值均为ACI后HT影响因素。提示CT增强扫描参数ΔH、ΔT、ΔS可用于ACI后HT早期诊断。生理情况下，脑毛细血管上皮细胞紧密相连，大分子物质无法通过血脑屏障[10]。ACI后脑毛细血管上皮细胞的紧密连接被中断，血脑屏障开放，CT增强扫描使用的欧乃派克等碘造影剂通过血脑屏障进入脑实质，而碘造影剂具有放射性示踪剂相同的药代动力学特性[11]。因此，脑组织时间-密度曲线能反映碘造影剂在脑组织中的浓度变化，进而评价脑组织灌注量改变。此为CT增强扫描影像学及生理病理基础。CT增强扫描参数ΔH、ΔT、ΔS可排除其他因素影响，反映两侧脑组织血流灌注差异，生理情况下上述参数差异甚小。笔者认为，HT早期，病灶侧血管内血流灌注明显变化，但CT值变化很小，平扫CT很难发现，而1 mg/mL的碘浓度相当于25 Hu，即1 mg碘可使1 mL组织的CT值增加25 Hu，CT增强扫描描绘感兴趣区层面脑组织的时间-密度曲线反映碘对比剂在脑组织中的浓度变化，间接反映组织灌注量变化，可在形态学改变之前发现血流灌注异常，为ACI后HT早期诊断提供依据。

多项研究证实，梗死面积、NIHSS评分为ACI后HT的相关独立危险因素[12,13]。本研究数据显示，ACI后HT患者CT增强扫描参数ΔH值、ΔT值、ΔS值与梗死面积、NIHSS评分呈正相关关系(P<0.05)，进一步显示了CT增强扫描对ACI后HT的评估价值。NIHSS量表是评价神经功能缺损的主要量表，在ACI患者各个时期均适用，具有较高信度、效度、反应度[14,15]。NIHSS评分越高、梗死面积越大，提示患者脑组织缺血越严重，梗死部位周围组织毛细血管严重受压发生缺血性坏死，当水肿消退后，再灌注血流损伤血管及新生侧支循环漏出，易继发HT[16]。基于Logistic回归的ROC曲线可用于联合指标诊断效能评价，本研究采用CT增强扫描参数ΔH值、ΔT值、ΔS值对ACI后HT进行联合诊断，ROC曲线显示，ΔH值>4.52 Hu、ΔT值>7.28 s、ΔS值>17.89 cm2时，均高度怀疑HT，联合诊断AUC达0.896，高于单独诊断。临床可同时检测ΔH值、ΔT值、ΔS值，为ACI后HT早期诊断提供更全面、可靠的参考信息。此外，生存曲线显示，联合诊断阳性患者90 d病死率高于阴性患者，提示CT增强扫描参数对ACI后HT预后具有一定预测价值。本研究创新性在于通过具体实验数据有效、全面证实了CT增强扫描参数ΔH值、ΔT值、ΔS值对ACI后HT的早期诊断及预后预测价值，为临床合理治疗提供一定理论依据。

综上可知，CT增强扫描参数可早期诊断ACI后HT，且有助于估计患者预后，以指导临床治疗，改善患者预后。