质子泵抑制剂在临床使用中的应用分析

张飒飒,李方（郑州市第九人民医院,河南 郑州 450053）

PPI专门作用于H+-K+-ATPase（质子泵），是胃酸分泌到胃底腺细胞膜上的最后一个环节，并且不可逆地与质子泵结合从而使其失去活性，能够有效抑制胃酸分泌，是目前最强的胃酸分泌抑制剂[1-2]。PPI在临床上广泛用于治疗和预防与胃酸有关的疾病和应激性溃疡。近年来，随着PPI的广泛应用，其不合理的临床应用也逐渐增多[3]。加强对医务人员合理用药的培训和考核，发挥药师在用药指导中的作用，规范医生的处方行为，重点跟踪和监测医院的辅助用药和超常规用药，可以有效的减少不合理用药情况[4-5]。为此，本文探讨PPI在临床使用中的应用情况，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院200份住院患者病历。病例选取原则采用临床PPI的应用原则。病例选取时间为2020年1月-2020年12月。其中2020年1月-6月无临床药师直接干预为A组，100份处方。2020年7月-12月有临床药师干预为B组，100份处方。纳入标准：所纳入处方患者年龄范围25-79岁，平均（49.3±2.7）岁。每个处方都包括疾病诊断、药物名称、规格、用法和剂量等。排除标准：排除了不完整病历和未归档病历；排除没有临床诊断或未知诊断的处方和仅针对药物的处方。

1.2 方法及观察指标 建立处方审查专家组：组织相关的医学、药学专家建立审查小组，参照中国药典：临床用药须知、应激性溃疡防治专家建议以2015版为标准，并按照规范要求对PPI的应用情况进行专门的审查。审查范围包括运营医疗记录，出院医疗记录以及门诊和急诊处方。审查项目包括：①无适应证的药物治疗；②管理途径；③药物选择；④用法和用量；⑤疗程。

检索A组临床药师干预前使用PPI的患者姓名、性别、临床诊断、PPI的操作名称，用法和剂量以及联合用药情况，并分析PPI在临床使用中的问题。分析原因：①缺乏PPI预防性使用的监督管理，缺乏有效的干预措施；②围手术期使用的医生预防应激性溃疡的PPI指征不严格；③在大多数科室，无论患者是否可以口服，入院后都会静脉注射PPI。④医生没有关注不同类型PPI的药代动力学过程，也没有关注选择PPI的原因。由药代动力学引起的药物相互作用；⑤临床药师对合理使用PPI的宣传不足，干预措施不足；⑥医疗环境和患者可能会影响医师的用药。

B组采取临床药师干预：针对目前存在的问题，以PPI药物应用为标准，参见质子泵抑制剂优化应用专家共识[3]，制定临床预防性使用PPI的标准，严格控制预防用药适应证和用药过程，预防用药患者必须有预防用药的临床适应证。预防性使用PPI进行注射的患者：①高龄（≥65岁）；②严重外伤（颅脑外伤，烧伤，胸腹部复杂手术等）；③合并休克或持续性低血压；④严重的全身感染；⑤并发多器官功能不全综合征，机械通气＞3天；⑥严重黄疸；⑦合并凝血功能异常；⑧器官移植后；⑨1年内有溃疡病史；⑩大面积脑梗塞、脑出血、严重的颅脑外伤和严重的颅内感染。临床药师着重于检查患者病历，发现问题并及时进行纠正。

1.3 统计学分析 采用SPSS17.0进行分析。计数资料采用χ2检验；计量资料采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2019年1-12月不合理用药统计 在100例住院患者的病历中，非合理病历32例，占32.00%。其不合理用药的主要因素包括：疗程长、不宜用药、大剂量、溶媒不适宜、无预防指征的用药、给药途径不适宜等。最常见的因素是疗程长和无指征用药，占10.00%和13.00%，见表1。

表1 100份住院患者病历不合理用药分类

2.2 干预前后 PPI 各品种使用情况变化 临床药师干预后的B组注射用奥美拉唑钠应用比例提高，见表2。

表2 干预前后PPI各品种使用情况变化[n(%)]

2.3 干预前后患者基本情况及PPI使用情况比较 A、B组间比较住院患者平均年龄、平均住院日、治愈率，P＞0.05；B组PPI合理使用率高于A组，P＜0.05，见表3。

表3 患者基本情况及PPI使用情况比较[(±s),n(%)]

表3 患者基本情况及PPI使用情况比较[(±s),n(%)]

药品通用名 A组 B组 t/χ2 P平均年龄/岁 56.25±3.57 56.26±4.12 1.599 0.735平均住院日/d 6.91 7.02 1.773 0.573治愈率/% 49.32 50.11 2.215 0.089 PPI合理使用率/% 53.20 69.27 15.332 0.000

3 讨论

3.1 PPI PPI对胃壁细胞具有极强的穿透特性，在被人体吸收后，PPI通过胃壁细胞进入胃酸分泌小管，并与内部氢离子有效结合，产生氢离子[6]。同时，膜通透性消失，氢离子不能从细胞中排除，导致胃酸积累[7]。上述过程被称为补酸。质子泵抑制剂可在酸性环境中与氢离子结合释放出活性产物，与质子泵结合后，该过程不可逆[8]。胃壁细胞产生新的质子泵后，胃酸分泌功能逐渐恢复，质子泵的半衰期约为30-40小时，人体每55-72小时将更新壁细胞中的质子泵[9]。由于迷走神经的兴奋组胺和五肽胃泌素引起的胃酸分泌，PPI具有明显的抑制作用。

由于PPI在临床实践中被广泛使用，因此人们对其合理性应用较差的问题非常重视。 在临床使用PPI期间，会出现不合理的现象，例如药物过量、联合使用不当、药物不适用以及对不良反应的忽视等。

3.2 PPI在消化性溃疡中的应用 随着环境的变化和社会改革，人们的生活和工作方式也在不断变化。由于饮酒、吸烟、情绪紧张和药物刺激等因素，与胃酸有关的疾病的发生率逐渐增加。消化性溃疡是一种经常发生且常见的临床疾病[10]。该病主要是由一种或多种因素引起的，导致胃黏膜破坏，此破坏的强度超过了黏膜抵抗损伤的能力，并且同时超过其自我修复的能力，从而表现出溃疡的发生[11]。通过对消化性溃疡发病机理的临床分析，可以认为消化性溃疡的发生与酸的作用密切相关，酸碱环境的改善可以极大地帮助患者从溃疡中康复。消化性溃疡发生后最常见的症状，即恶心、呕吐、胃酸倒流、烧心、上腹痛等，对患者的健康有严重影响，并将大大降低患者的生活质量。因此，临床上需要及时对患者实施相应的治疗。质子泵抑制剂在消化性溃疡治疗中的应用可以有效抑制患者胃酸的分泌，调节胃酸碱水平。在反流性食管炎、十二指肠溃疡和胃溃疡的治疗中起重要作用。PPI的出现和应用使消化性溃疡的治疗达到了一个新的水平。有研究显示PPI奥美拉唑与抗生素药物左氧氟沙星和阿莫西林联合应用治疗消化性溃疡患者，临床总有效率为92%。另一项研究在常规饮食指导的基础上给患有慢性胃炎的奥美拉唑肠溶胶囊患者服用。连续服药3个月后，治疗总有效率为98%。可以得出结论，质子泵抑制剂奥美拉唑肠溶胶囊可有效治疗慢性胃炎，并可作为临床治疗慢性胃炎的常用药物。

随着新药研究能力的不断提高，自新世纪初以来，已开发出多种PPI并投放市场。在这一阶段，除奥美拉唑外，临床上使用的PPI还包括泮托拉唑和兰索拉唑。尽管它们是相似的药物，但临床研究发现，不同的药物在功效和安全性上有一定程度的差异[12]。

3.3 PPI的潜在风险 PPI的主要应用风险是药物不良反应。常见的不良反应包括头痛、腹泻和皮疹。除了常见的药物不良反应，近年来，研究人员不断发现此类药物仍然存在一些潜在的应用风险[13]。例如，一项国内研究分析了重症患者PPI与医院获得性肺炎之间的关系，结果表明，长期使用PPI可能是ICU患者医院获得性肺炎的危险因素。且有研究表明长期使用PPI与细胞色素P450同工酶活性引起的副作用有关。药理研究证实，PPI主要通过CYP2C19同工酶和CYP3A4同工酶在肝脏中代谢。该药物的主要成分对细胞色素P450同工酶的竞争性抑制可影响患者其他药物的代谢。不仅会影响药物的功效，甚至可能引起不良反应。

3.4 我院PPI的临床用药分析 自从临床应用以来，PPI已为大多数患者和医生所接受，其在抗酸药物市场中的市场份额迅速扩大。在反流性食管炎、十二指肠溃疡和胃溃疡的治疗中起重要作用。在临床使用PPI期间，出现的不合理现象有：药物过量、联合使用不当、药物不适用以及对不良反应的无知。本研究的调查结果表明，在我院100份质子泵抑制剂处方中，有32份是不合理的处方，占32.00%。分析了药物使用不合理的原因，包括药物使用和剂量不合理、重复给药和药物不相溶、用药禁忌等。建议在药物干预的临床应用中应加强PPI管理：①应禁用过敏患者，并应特别注意特殊人群；②严格控制用药适应证，预防非适应证用药，提高用药安全性；③尽量避免多药合用，以减少不良反应；④使用最小剂量以减轻不良反应的严重性；⑤加强用药监测，及时发现不良反应，避免造成严重后果。并根据不合理情况在2020年1月-12月进行了临床药师干预，得出了其合理应用情况较2019年明显提高的结论。

综上所述，临床药师干预可以有效的提高PPI在临床合理使用率，可在临床推广应用。