达雷妥尤单抗对输血前相容性检测的影响和处理1例

任 凯，王晓宁，黄笑尘，吴天鸽*

(1.吉林大学第二医院 输血科，吉林 长春130041；2.吉林大学第一医院 输血科；3.长春市中医药大学)

浆细胞白血病(PCL)分为原发性浆细胞白血病(PPCL)和继发性浆细胞白血病(SPCL)。PPCL是一种独立类型的白血病，而SPCL主要来自于多发性骨髓瘤(MM)，为MM终末期表现。在细胞免疫表型中，CD38可作为浆细胞白血病的特异标志物[1]。随着我国人口的老龄化，MM的发病率也逐年增高[2]。虽然自体造血干细胞移植能明显地提高MM 患者的缓解率，但复发的概率很高[3-5]。在过去的10年里，出现了各种新的治疗方法，包括蛋白酶体抑制剂(PIs)和免疫调节药物(IMiDs)。2015年美国药品食品管理局批准达雷妥尤单抗((DARA)用于治疗复发/难治性多发性骨髓瘤，DARA是一种 IgG1k 抗体,属于人源化抗 CD38 单克隆抗体,人红细胞(RBC)表面也有 CD38 抗原分子的表达，达雷妥尤单抗与RBC表面低水平表达的CD38单抗结合，从而影响输血相容性检测。本研究对1例应用DARA治疗浆细胞白血病患者的血液样本进行连续相关检测，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

患者，男，45岁，2020年12月因诊断浆细胞白血病来吉林大学第二医院住院治疗，有输血史。因病情需要，临床医生给予达雷妥尤单抗(购于Cliag AG)进行治疗，治疗期间红细胞计数、血红蛋白含量、血小板计数明显低于临床参考区间，考虑输血治疗。在输血前检测，发现患者ABO/Rh血型没有发生改变，自身抗体阴性，血小板抗筛阴性，但不规则抗体筛查和主侧交叉配血结果显示有凝集。

1.2 试剂和设备

DTT购于biotal，正反定型红细胞、抗体筛查细胞购于长春博讯生物有限公司(批号分别是：2020100101、20201002)，血型检测卡购于Diagnostic Grifols,S.A.(批号是：20023.02)，抗人球蛋白卡(交叉配血卡、不规则抗体筛查卡)购于长春博讯生物有限公司(批号分别是：20200702、20200902)，血小板抗体筛查试剂盒购于长春博德生物有限公司(批号是：20201008)，凝聚胺介质试剂购于珠海贝索生物技术有限公司(批号是：A191203)。

1.3 DTT处理前的血清学检测

患者用药治疗前后的ABO/Rh血型、不规则抗体筛查、自身抗人球蛋白均采用微柱凝胶法按试剂操作说明书进行手工加样检测，交叉配血分别采用微柱凝胶法和凝聚胺法按试剂说明书进行手工加样检测。

1.4 DTT处理后的血清学检测

将抗筛红细胞和献血人员红细胞用生理盐水洗涤3次后，制备成压积红细胞分别与0.2 mol/L DTT溶液按1：4体积混合均匀，37 ℃孵育30 min。期间每间隔10 min轻轻摇晃1次。离心去除DTT后，用1×PBS洗涤4次。按SOP技术规范要求，用手工微柱凝胶法进行加样检测。

1.5 血小板抗体筛查

将患者用药治疗前后的血液标本按照血小板抗体筛查试剂盒说明书进行操作，测定血小板抗体筛查。

1.6 输血前后患者血常规评估

每次输血前后，采集患者血样送到检验科进行血常规检测，进行输血前评估和输血后评价。

2 结果

2.1 血型鉴定

用药治疗前后患者ABO血型正反定型相符。

2.2 自身抗人球蛋白实验

用药前后患者自身抗人球蛋白实验结果阴性。

2.3 不规则抗体筛查与交叉配血

用药治疗前，患者血浆不规则抗体与交叉配血均为阴性。用药1、2、3、4天后，用微柱凝胶卡检测患者血浆与3组抗筛细胞和随机同型4名献血者红细胞的凝集反应强度均为2+或以上，凝聚胺法检测交叉配血主侧无凝集、无溶血。经DTT处理后的抗筛细胞和随机献血者红细胞，凝集强度均减弱为0。不规则抗体检测试剂(人红细胞)抗原谱见表1。

2.4 血小板抗体筛查结果

患者自用药前到用达雷妥尤单抗治疗后，血小板抗体筛查实验结果显示阴性。达雷妥尤单抗对血小板表面抗原无影响。

2.5 红细胞、血小板输注情况对比

将DTT处理后交叉配血阴性结果的供血者红细胞共计13U，平均输注1U红细胞提高血红蛋白5.38 g/L，显示输注有效。

患者入院后，平均输注1 U血小板后，血小板回收率(PPR)为21%，显示血小板输注有效。

表1 不规则抗体检测试剂(人红细胞)抗原谱

3 讨论

CD38是一种在多发性骨髓瘤中高表达的Ⅱ型跨膜糖蛋白。DARA是一种人单克隆抗-CD38抗体，具有较强的抗多发性骨髓瘤活性，既可作为单药治疗，也可与其他多发性骨髓瘤药物治疗相结合。DARA 通过多种机制诱导肿瘤细胞快速死亡，包括补体依赖的细胞毒作用、抗体依赖细胞介导的细胞毒作用、抗体依赖细胞的吞噬功能以及抑制CD38酶活性[6-8]。大部分多发性骨髓瘤患者外周血液学异常，成分输血输注对纠正患者贫血、血小板低等症状尤为重要。DARA其主要影响输血前相容性检测，包括抗体筛查和交叉配型，容易出现漏检，给输血前检测带来困难，无法保证临床输血安全。国外文献报道，患者的红细胞与抗-CD38 单克隆抗体结合，并不会影响患者的ABO和RhD血型鉴定[9-10]。对于拟接受抗-CD38 单克隆抗体治疗的患者，建议在治疗前进行 ABO 和 Rh 血型抗原定型、不规则抗体筛选和鉴定实验，如在接受治疗过程中有输血需要时，尽快处理实验用红细胞[11-12]。基于 CD38 抗原分子可以被 DTT 破坏的原理，通过破坏红细胞表面的 CD38 抗原分子，阻断抗-CD38 的结合作用，从而去除其对血清学实验的干扰，使得抗筛、抗体鉴定和交叉配血等实验得以正确进行[13]。Chapuy 等人在 2016 年对 11 个国家注册的 25 个血库实验室中采取0.2M DTT 处理 DARA 对输血的干扰的研究结果证实，0.2M DTT 处理是可以检测出掩盖的意外抗体[14]。

本研究中涉及的 1例患者经历了抗-CD38 单克隆抗体治疗，对其10天内连续采集4次血样进行血型鉴定，ABO和Rh血型结果一致，但其抗体筛查和交叉配血结果有明显差异，用药前患者微柱凝胶法和凝聚胺法抗体筛查及与4名供血者交叉配血主侧均为阴性，用药后微柱凝胶法抗体筛查试验阳性，交叉配血主侧不相合，且凝集强度并未减弱，这与国外报道这种假阳性可持续到输注达雷妥尤单抗后 2-6 个月一致[15]。本研究应用0.2 mol/L 的DTT处理抗筛细胞和4名供血者红细胞后微柱凝胶法进行的不规则抗体筛选试验结果由阳性转为阴性，交叉配血主侧实验结果由不相合转为相合。未排除由于供血者原因导致的交叉配血主侧不相合，对4名供血者红细胞进行直接抗人球蛋白试验，结果均为阴性。本研究中患者应用DARA前后血小板抗体筛查均为阴性，没有改变。可能与CD38 在浆细胞表面高表达，在淋巴细胞、红细胞及血小板表面有少量表达有关[16]，对凝聚胺法与微柱凝胶法交叉配血主侧相合的血液进行输注，无输血不良反应且患者部分血常规证明其输注有效，同时血小板输注有效，最大程度保证了临床用血安全。

虽然本研究未采用K抗原阳性的细胞作为阳性对照，但是中国人的K抗原阳性率可达到99%，且经处理后的抗体筛查均从阳性转为阴性，可以证明DTT处理是有效的。本研究中显示针对DARA治疗患者其CD38主要干扰微柱凝胶法进行的输血前检测，并不干扰凝聚胺法，但凝聚胺法虽然不受此药物影响，但容易漏检其他不敏感抗体，如此类患者在需紧急输血情况可以采用凝聚胺发放进行交叉配血。在血小板抗体筛查实验中，可以初步认为DARA对血小板表面抗原无影响。血小板输注可以得到较好的疗效。随着应用CD38单克隆抗体治疗浆细胞系统血液病的患者越来越普遍，熟悉掌握DTT法处理红细胞，消除此类药物对输血前相容性检测假阳性结果尤为重要。DTT法可作为应用此类药物治疗疾病患者配血的常规方法，以保证此类患者安全有效的输血治疗。