叙事护理对难愈合性伤口病人负性情绪和生活质量的影响

赵 静,牟旭红,金 逸,顾丽莉,邱 菊,陆菁华

上海市第十人民医院，上海200072

慢性难愈合性伤口是指发生在体表，伤口愈合困难，甚至创面长期不愈合的组织损害，且常常无法经过组织修复达到功能和解剖上的完整，伤口时间长达4周以上[1]。随着人口老龄化进程的加速和疾病谱的改变，慢性难愈合性伤口的发病率逐年上升[2]。慢性难愈合性伤口不仅使病人的生理功能受到限制，伤口的异味、渗出、疼痛等也影响病人的心理健康和社交功能，同时给社会和家庭带来巨大的经济负担和严重的人力负担[3-5]。Fearns等[6]发现，慢性难愈合性伤口严重影响病人的身心健康，导致病人出现抑郁、焦虑等负性情绪。叙事护理是护理人员通过对病人故事叙说的细听、吸收，使问题外化，帮助其重新构建疾病故事意义，发掘护理要点，从而对病人实施临床护理干预的过程[7]。叙事护理被广泛运用在老年病人、临终病人、肿瘤、社区等领域，能够减轻病人的负面情绪[8-10]。本研究将叙事护理运用于我院创面修复中心的慢性难愈合性伤口病人护理过程中，取得良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年5月—2020年1月我院门诊创面修复中心100例慢性难愈合性伤口病人，按照就诊前后次序编号分组，单号分到创面修复中心1号诊室，为对照组，双号分到创面修复中心2号诊室，为研究组，各50例。纳入标准：①年龄≥18岁，符合慢性难愈合性伤口的诊断标准[11]；②病人意识清楚，能够准确表达自己的意愿，无精神疾病史；③自愿签署知情同意书。排除标准：①合并严重躯体疾病；②有精神疾病史；③年龄≥75岁。对照组男35例，女15例；年龄28～73(61.18±10.35)岁；文化程度：初中及以下15例，高中或中专19例，专科及以上16例；伤口类型：下肢静脉溃疡14例，下肢动脉溃疡1例，糖尿病足6例，压力性损伤8例，甲沟炎6例，皮脂腺囊肿8例，外科术后感染伤口7例；基础疾病：高血压5例，糖尿病7例。研究组男32例，女18例；年龄30～74(62.23±11.56)岁；文化程度：初中及以下14例，高中或中专18例，专科及以上18例；伤口类型：下肢静脉溃疡13例，下肢动脉溃疡2例，糖尿病足6例，压力性损伤10例，甲沟炎5例，皮脂腺囊肿9例，外科术后感染伤口5例；基础疾病：高血压6例，糖尿病6例。两组性别、年龄、文化程度、伤口类型、基础疾病、用药情况等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

1.2 护理方法

对照组由创面修复中心专职伤口护理人员通过伤口评估、清洗消毒、清创、用药等完成伤口护理，同时进行口头宣教，包括伤口处理方法、病人的饮食、用药、运动等方面的注意事项和心理护理，并及时解答病人的疑问。研究组在对照组的基础上给予叙事护理，具体如下：

1.2.1 成立叙事护理小组，并进行人员培训

成立创面修复叙事护理小组，由1名外科医师、6名护理人员组成叙事护理小组。外科医生负责明确诊断和伤口处理方案，护理人员根据病人的个体情况制定叙事计划并实施，护士长对叙事护理干预过程进行全程督导和协调。参与本研究的护理人员均从事外科和伤口护理工作时间≥5年，具有相关伤口专业的护理证书，均参加了护理部组织的叙事护理培训课程并考核合格，能运用叙事沟通技巧，找到护理要点，按照叙事护理关注、理解、反思及回应4个阶段实施干预，对叙事内容进行引导、外化、解构、改写、见证、治疗文件[12]。对每例病人单独进行叙事干预，每例病人进行叙事干预至少3次，分别为入组时干预1次，入组后每2周干预1次，每次干预时间≥30 min，并根据病人的个体情况适当做出调整，做好沟通记录。

1.2.2 干预内容

1.2.2.1 关注阶段

首次入组病人由医护联合完成，护理人员评估病人的文化背景、职业、既往史、用药史、受伤原因、伤口的情况、对创面的了解水平、病人的性格特征、工作性质与经济状态、病人与家属的关系、家属的支持度、付费方式等。在整个过程中，护理人员用心细听，注意观察，做好记录；医生了解病情，向病人讲解当前伤口的状况及处理方案，告知其创面可以愈合，获得信任与认同。研究组成员拟定叙事护理计划，每次叙事干预时选择专用的诊室。

1.2.2.2 理解阶段

慢性难愈合性伤口病人随着伤口恢复的效果会有情绪波动，通过提问的方式引导病人叙事，自由陈述疾病故事并给予支持和尊重，倾听的过程中尽量让其倾诉，不插话，完整地叙说，充分发泄情感，在叙事护理过程中，严禁使用指导式语气，要谨慎使用措辞，充当指引者、倾听者、互动者与参与者[13]。

1.2.2.3 回应阶段

护理人员用微笑、点头等肢体语言对病人在叙事过程中袒露出的情绪做出实时回应，并纠正病人错误的伤口处理方法，提高其治疗依从性，如伤口没有愈合时碰水了、血糖控制不好、不能遵照医嘱按时换药等。同时，针对病人叙事内容给予个体化回应。①外化问题：了解病人困惑的切入点，根据病人的需求随着创面的恢复及状况的变化而逐渐变化，同时要避开对病人外化问题的质问。如“您认为现在的伤口给您的生活带来哪些影响”“您讲述一下现在的生活状态是什么样子”等。②解构问题：引导回想过去相似经历，找回当初解决问题的体验。如“您自己或者家人以前有过受伤的经历吗”“您以前自己或家人有伤口的时候您是怎么应对的”“您以前的伤口多久愈合的，您在整个处理过程中有些什么心得”等。③改写问题：用一些积极事件、自豪事件来重新构建当前的消极情绪，树立信心，并付出行动。如“回想起以前那些成功的经验，有没有让您心情有所放松”“面对现在的伤口您是否会通过这些成功的经验来激励自己，调整心情”等。④见证问题：换药过程中在病人知情同意的状况下请家属一起参与，互相沟通，获取社会心理支持，给予鼓舞。⑤治疗文件：根据病人伤口的情况，制定治疗方案，内容包括基础疾病的治疗、血糖的控制、创面的清洁消毒、敷料的选择、饮食的注意事项、创面是否保持干燥等，填写日常用药、血糖、换药频率、次数、感受等，每次来门诊换药时携带文件，交流后发现问题及时解决。

1.2.2.4 反思阶段

针对每例病人，护理人员需反思与病人的叙事方法，总结和分析病人及自身在整个过程中的问题，寻找原因，找到合适方案。反思内容包括：实施的效果如何，对病人产生哪些正面影响，病人出现的新问题有哪些等。

1.2.2.5 持续质量改进

每周五下午叙事护理小组召开小组会议，针对实施过程中遇到的问题进行探讨，分析不足之处，进一步明确在创面护理中运用叙事护理的技巧和重要性，寻找叙事护理实施过程中有无偏差，并对下一步干预进行指导，从而不断提高叙事护理服务质量。

1.3 评价指标

1.3.1 伤口评估记录

自制伤口评估记录单，包括病人的性别、年龄、文化程度、经济情况等一般人口学资料，以及既往史、用药史、创面部位、创面局部情况等临床资料。

1.3.2 焦虑

采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)评估病人焦虑情况，SAS量表由Zung[14]于1971年编写，用于测量成人焦虑状态。该量表包括20个条目，采用4级评分法，总分50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。

1.3.3 抑郁

采用抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)评估病人抑郁情况，SDS量表由Zung[15]于1965年编写，用于测量成人抑郁症状。该量表包括20个条目，采用4级评分法，总分53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，≥73分为重度抑郁。

1.3.4 生活质量

采用生活质量调查简表(Short Form 36 Health Survey,SF-36)评估病人生活质量，SF-36是美国波士顿健康研究所开发，含有36个条目的测定量表。该量表包括精神和躯体两个方面，共8个维度，总分100分，得分越高表示生活质量越好[16]。

1.4 资料收集方法

病人入组时由研究者在独立诊室指导病人填写伤口评估记录单、焦虑自评量表、抑郁自评量表及生活质量调查简表。干预2周末、干预1个月末再次填写焦虑、抑郁自评量表和生活质量调查简表。研究者采用统一、规范的指导语，在独立诊室面对面地收集资料。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 焦虑(见表1)

表1 两组干预前后SAS得分比较 单位：分

2.2 抑郁(见表2)

表2 两组干预前后SDS得分比较 单位：分

2.3 生活质量(见表3)

表3 两组干预前后SF-36得分比较 单位：分

3 讨论

3.1 叙事护理能降低慢性难愈合性伤口病人焦虑、抑郁程度

随着人口老龄化进程的加速和疾病谱的改变，慢性难愈合性伤口逐年增多，并且慢性难愈合性伤口的综合治疗通常需要多学科协作，病人需要在多个专科门诊就医，耗费大量时间却难以获得最佳治疗方案[17]。治疗过程需要多科室辗转，又缺乏有效的治疗方法，治疗时间长、结果不明显等特征让病人产生负面情绪，出现抑郁、焦虑等负性情绪。Fearns等[6]研究发现，慢性难愈合性伤口严重影响病人的身心健康，导致病人出现抑郁、焦虑等负面情绪，但却没有得到有效的干预，医护人员需要重视慢性难愈合性伤口病人的焦虑和抑郁，并开展有效的干预措施去解决病人的焦虑、抑郁情绪。本研究采用叙事护理对慢性难愈合性伤口病人进行干预，结果显示，慢性难愈合性伤口病人的焦虑、抑郁得到了不同程度的减轻，在干预2周和干预1个月后，研究组焦虑、抑郁情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，随着干预的推进，病人的焦虑、抑郁状态得到了改善。常规护理只是给予病人伤口对症治疗，而叙事护理处理伤口的对症治疗外，增加了让病人倾诉内心痛苦，从而使病人的负性情绪得到了释放，故事通常能产生直达心灵的力量，不仅生理层面的痛苦得到了疏泄，更重要的是心理的负面情绪得到了缓和，产生源源不断的向上动力[7]。

3.2 叙事护理能提高慢性难愈合性伤口病人的生活质量

慢性难愈合性伤口愈合时间长，有的伤口反复发作，感染导致的伤痛，长期治疗费用高昂，带来沉重的经济负担。此外慢性难愈合性伤口伴发着剧烈疼痛、渗出物、气味，不仅给病人带来生活上的困扰，造成日常生活困难、失眠，也给他们带来极大的心理负担，这都严重影响着病人的生活质量。因此，医护人员要重视慢性难愈合性伤口病人的生活质量，寻找有效的方法帮助病人去改善生活质量。本研究通过叙事护理干预负面情绪的同时，开展同伴交流，树立榜样，同时让家属参与沟通交流，给予支持，使其在整个治疗的过程中内心有信念支持，使得在基础疾病的控制、血糖的管理、治疗的依从性等方面得到规范并提高。本研究结果显示，干预2周后，两组病人生活质量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，通过持续干预，干预1个月后研究组生活质量得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明叙述干预可进一步提高慢性难愈合性伤口病人的生活质量。

4 小结

叙事护理的人文性质让护理人员能够迈入病人的内心世界，在伤口护理中能够全面地评估病人的生理、心理及情感需求，护理人员通过倾听故事、正向回应、总结反思等步骤，帮助病人正视自己的伤口，正确应对伤口治疗过程中遇到的困难和心理不适期，帮助病人发觉生活中被忽略的积极事件，提高其主观能动性，降低负面情绪，提升心理适应能力，从而改善生活质量。