豆袋热敷对硬膜外分娩镇痛产妇产时排尿及总产程影响的效果评价1)

丘 丹，黄丽华，梁洁贞，王碧云，朱建英，郑金璇

东莞市妇幼保健院，广东523002

分娩痛不仅会影响产妇的身心健康，还可诱发其体内连锁反应，引起子宫血管收缩、产程增长、酸碱平衡紊乱和胎儿窘迫等不良后果，严重威胁母婴安全[1]。2016年分娩镇痛专家共识提出，硬膜外分娩镇痛是目前最安全、效果最确切、应用最为广泛的镇痛方法[2]。该方法使产妇在麻醉过程中一直保持清醒状态，并且不影响其活动能力。然而，由于区域麻醉和过量液体摄入等诱因，硬膜外分娩镇痛易导致产妇产时排尿困难及尿潴留[3]。江声莉等[4]在硬膜外分娩镇痛对初产妇分娩疼痛、排尿情况的影响研究中表明，硬膜外分娩镇痛效果确切，但是存在一定程度的产时排尿困难及尿潴留。尿潴留影响胎头下降和宫缩等，继而延长产程。早期热敷已被证实可缓解术后镇痛引起的尿潴留，热敷部位常为膀胱区。除了膀胱区以外，古典医籍多有记载，八髎穴能促进排尿反射：《针灸大成》载“次髎主小便赤淋，中下髎主小便不利”；《千金要方》载：“大小便不解灸八髎”[5-6]，八髎穴归属于足太阳膀胱经，位于腰骶部。本研究探讨硬膜外分娩镇痛产妇是否能通过黄豆袋热敷膀胱区及腰骶部，减少其产时排尿困难及尿潴留的发生和缩短其总产程，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年1月—2021年2月在某三级甲等妇幼保健院住院，且符合纳入标准的80名硬膜外分娩镇痛产妇，2021年1月在分娩中心计划采用硬膜外分娩镇痛的40名产妇为对照组，2021年2月在分娩中心计划运用硬膜外分娩镇痛的40名产妇为干预组。纳入标准：①符合硬膜外阻滞疗法适应证的产妇[7]；②孕周≥37周；③年龄≥18岁；④有一定的语言表达和沟通能力。排除标准：①硬脊膜意外穿破失败后出现身体部位麻木的产妇；②硬膜外麻醉分娩镇痛前不能自行排尿者；③发热的产妇。剔除标准：①在干预过程中因病情变化而需要行紧急剖宫产手术的产妇；②硬膜外中途追加药物的产妇；③未按规定的干预方案执行及配合的产妇。其中1名产妇因个人意愿和个体疼痛耐受等情况取消硬膜外分娩镇痛，另外2名产妇于硬膜外麻醉后因胎儿宫内窘迫急需行剖宫产术，1名未按照干预方案配合，最终76名产妇完成本研究，对照组及干预组各38名。76名产妇年龄19～38岁，两组年龄、孕周等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 两组产妇的一般资料比较

1.2 研究方法

对照组和干预组均行硬膜外分娩镇痛，镇痛泵配液量90 mL，包括0.1%罗哌卡因、0.5 mcg/mL舒芬太尼和无菌生理盐水。负荷量为3 mL,持续量为8 mL/h,自控量为13 mL/h。另外，试验剂量为3 mL的2%利多卡因以及8 mL的0.1%罗哌卡因、0.5 mcg/mL舒芬太尼和无菌生理盐水。对照组采取常规护理方法，干预组在对照组的基础上采用30 cm×22 cm的黄豆袋分别进行膀胱区和腰骶部局部热敷治疗。

1.2.2.1 对照组

①指导产妇行硬膜外分娩镇痛前进行膀胱括约肌的锻炼及排空膀胱；②嘱产妇于硬膜外镇痛后1 h，经过肌力评估后，适当的下床活动，避免长时间卧床；③嘱产妇多采用半流质饮食如米粥、肉沫碎菜粥和牛奶等或者饮用温热开水，并督促产妇在产后4 h内及时排尿。若产妇未能顺利排尿，首先采用温开水冲洗产妇外阴和尿道口，其次让其听流水声，以诱导排尿。

1.2.2.2 干预组

①为使产妇及其家属更好地配合护理工作，在进行黄豆戴热敷前应向产妇及其家属说明黄豆袋热敷的效果及其安全性，消除产妇及其家属的疑虑，从而保证产妇配合豆袋热敷；②黄豆袋热敷前，评估产妇膀胱区和腰骶部的皮肤情况是否完整，评估黄豆袋的温度是否为40～50 ℃，评估硬膜外镇痛管道通畅和固定情况；③于硬膜外分娩镇痛后的30 min内给予30 cm×22 cm的黄豆袋热敷膀胱区和腰骶部局部，每隔30 min更换1次黄豆袋和评估热敷部位的皮肤情况和硬膜外管道情况，共更换3组黄豆袋。④本研究使用的黄豆袋包括热敷外袋、嵌装于热敷外袋的外袋容置腔内的热敷内袋。热敷内袋的内袋容置腔内装设黄豆粒；热敷外袋包括热敷面、与热敷面正对间隔布置的安装面，外袋容置腔位于热敷面与安装面之间，安装面上端边缘部开设安装口，安装面内侧缝制聚氨酯发泡隔热棉层；热敷外袋左端侧装设左侧捆绑带，热敷外袋右端侧装设右侧捆绑带，左侧捆绑带右端边缘缝合于热敷外袋左端边缘部，右侧捆绑带左端边缘缝合于热敷外袋右端边缘部，左侧捆绑带左端边缘部缝制魔术贴公扣，右侧捆绑带右端部缝制魔术贴母扣。黄豆袋使用前采用保温箱加热，使用后送供应室清洁、消毒。

1.3 观察指标

①两组硬膜外分娩镇痛产妇产时尿潴留和排尿困难的情况：尿潴留是指膀胱内积有一定程度的尿液并且超过产妇的耐受程度却不能立即排出[8]，排尿困难是指排尿时费力、排尿等待，尿线断续、无力等[9]。②记录两组产妇自然分娩的总产程。

1.4 统计学方法

2 结果

两组产妇总产程及产时排尿情况比较见表2。

表2 两组产妇总产程及产时排尿情况比较

3 讨论

尿潴留或排尿困难是硬膜外分娩镇痛常见的并发症，严重时能延长产程，引起产后出血、产时宫缩过频或产后宫缩乏力等。中医学认为，尿潴留发生的病位在膀胱，膀胱气化不利是导致本病的直接原因[10]。另外，《千金要方》记载“大小便不解灸八髎”。八髎穴归属于足太阳膀胱经和位于腰骶部，对排尿困难或尿潴留的产妇进行及时、有效的干预能缩短产程。

3.1 豆袋热敷可减少硬膜外分娩镇痛产妇排尿困难和(或)尿潴留发生

本研究结果显示，豆袋热敷可减少硬膜外分娩镇痛产妇排尿困难或尿潴留情况，差异有统计学意义(P<0.05)，证明黄豆袋热敷膀胱区及腰骶部能降低硬膜外分娩镇痛产妇产时排尿困难及尿潴留的发生率，优于常规干预护理的效果。硬膜外麻醉作用于相应的脊神经，使其支配的区域产生血管扩张、镇痛或暂时性麻痹，同时也可使骶神经阻滞引起膀胱平滑肌松弛 ，从而出现排尿困难或尿潴留。黄豆袋热敷之所以能够有效降低硬膜外分娩镇痛产妇产时排尿困难及尿潴留的发生，主要原因包括以下两点：①热敷膀胱区能缓解尿道括约肌的痉挛，刺激膀胱收缩，使尿道口括约肌松弛从而促进尿液的排出[11]。②热敷腰骶部可以直接通过黄豆按摩八髎穴，八髎穴的作用同刺激副交感神经的效应一致，在人体的自稳态调节中有重要作用，最终刺激和增强排尿反射[12]。

3.2 豆袋热敷未明显缩短硬膜外分娩镇痛产妇总产程

以往关于尿潴留和产程的研究中显示，尿潴留对产程具有消极影响[13-14]。但本研究结果显示,两组产妇在总产程方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与假设不一致，本研究假设为黄豆袋热敷降低了硬膜外分娩镇痛产妇的尿潴留，继而能缩短其总产程。但影响总产程延长有较多因素，除了由于膀胱充盈影响胎方位和宫缩以外，还受到产妇分娩前焦虑或抑郁状态、产妇宫颈、骨盆条件以及产妇待产时的自由体位等因素影响[15-16]。产妇临产时进食不足，也则易导致电解质紊乱和酸碱平衡失调，使宫缩乏力[17]。与Stephansson等[18]关于产程延长与产时尿潴留的研究结果不一致，主要可能与其他影响因素有关。因此，关于黄豆袋热敷膀胱区及腰骶部是否能影响总产程，待进一步探讨研究。

4 小结

综上所述，黄豆袋热敷膀胱区及腰骶部可降低硬膜外分娩镇痛产妇产时排尿困难和尿潴留的发生率。有研究表明，对于硬膜外分娩镇痛产妇，产后尿潴留的发生率是非硬膜外分娩镇痛产妇的3倍，产时发生排尿困难或尿潴留的产妇更易发生产后尿潴留[19-20]。那么，对于黄豆袋热敷的硬膜外分娩镇痛的产妇，产后尿潴留的发生率是否有降低？该结局指标值得进一步探讨研究。同时，本研究未考虑产妇分娩前的情绪状态、产妇宫颈、骨盆条件等因素，关于黄豆袋热敷膀胱区及腰骶部是否能影响总产程，也待进一步探讨研究。