保护性约束路径干预在颅脑损伤躁动病人中的应用

2021-11-23管义祥

循证护理 2021年16期

周芬，张艳，管义祥

海安市人民医院，江苏226600

颅脑损伤后病人易发生躁动，其原因主要与病人在颅脑损伤后造成意识进行性障碍，从而引发精神及运动亢奋的暂时状态相关[1]。有研究显示，27%～46%的急性颅脑损伤病人会发生躁动症[2]。相较于普通病人，出现躁动症者坠床、约束部位皮肤损伤及跌倒等护理不良事件的发生率较高[3]。躁动会造成病人颅内压升高，从而加重继发性脑损伤。实施有效保护性约束干预措施对于病人机体康复具有重要意义[4-5]。本研究对我院收治的颅脑损伤躁动病人给予保护性约束路径干预，对比常规干预取得良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年12月—2020年12月我院收治的98例颅脑损伤躁动病人，随机分为对照组和观察组，各49例。纳入标准：①年龄≥18岁；②经CT检查可见颅内出血或脑挫伤；③住院时躁动Ⅱ级；④格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分为7～10分；⑤病人及家属均签署知情同意书。排除标准：①既往存在脑血管意外史；②存在严重焦虑、抑郁情况；③伴随胸腹部重度损伤；④临床资料不全。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。本研究经医院伦理委员会审核通过。

表1 两组一般资料比较

1.2 干预方法

对照组实施常规干预，干预人员在每日清晨交接班时对病人皮肤进行检查，并重点查看四肢皮肤情况，保持病人床单位整洁，对存在明显躁动病人尽快找出原因，并实施针对性的干预。干预人员强化防坠床、跌倒等处理，禁止放置具有棱角的物品，必要时给予病人保护性约束。观察组实施保护性约束路径干预，具体如下：

1.2.1 建立保护性约束路径

由科室护士长、神经科主任医师及具有10年以上丰富经验的专科护士共同商议制定保护性约束临床路径的相关内容，总结并分析过往颅脑损伤躁动病人出现跌倒等不良事件的发生原因，最终制定临床路径内容。实施前所有成员均接受统一培训，通过考核方可实施干预。

1.2.2 干预内容

1.2.2.1 约束前

干预人员对病人意识状态、精神状况及留置管道情况进行评估，并采用躁动分级实施保护性约束。评级为Ⅰ级者不给予约束性保护用具；评级为Ⅱ级者给予棉质约束带以固定四肢；评级为Ⅲ级者使用保护性约束带固定病人四肢，并用宽床单固定病人胸部；评级为Ⅳ级者在Ⅲ级固定的基础上穿戴约束衣及约束裤。

1.2.2.2 约束开始

干预人员在常规状况实施以下流程：床旁评估，让病人及其家属签署知情同意书，医师开具约束医嘱同时准备相关用具，严格根据相关要求约束病人，干预人员定时巡视，同时根据要求书写记录单。在紧急状况下实施以下流程：立即给予病人实施保护性约束，同时让病人家属签署知情同意书、约束2 h后通知医师补全相关医嘱，干预人员定时巡视。

1.2.2.3 维持约束

干预人员约束30 min内对病人躁动情况进行评估，主要包括肢体肤色、睡眠状况及体温等；干预人员每班次检查2次病人约束带的松紧情况，每隔2 h帮助病人更换卧位，同时轮流放松病人四肢约束带，时间为15 min，在病人入睡或在护士床旁陪护时可解除约束。此外严格实施床头交接班制度，填写护理记录单时详细记录病人约束带的约束效果、松紧程度及病人皮肤状况等，并告知病人家属以得到其充分配合。

1.2.2.4 约束后

干预人员实施床旁评估，在病人躁动评级下降后由医师开具解除约束医嘱，干预人员遵医嘱解除病人约束用具，并写名护理记录单，包括干预人员对病人精神状况、皮肤及肢体活动度等情况进行评估。

1.3 观察指标

①记录两组首次约束持续时间及镇静评分。采用Ricker镇静-躁动评分量表评价两组镇静情况，总分1～7分，评分越高表明病人躁动越严重[6]。②统计两组不良事件发生率，包括意外拔管、坠床、皮肤损伤、末梢循环受阻等。③采用我院自制满意度调查问卷进行病人满意度评价，分为满意、一般、不满意3个等级，满意度=(满意例数+一般例数)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 首次约束持续时间及镇静评分(见表2)

表2 两组首次约束持续时间及镇静评分比较

2.2 不良事件发生率(见表3)

表3 两组不良事件发生率比较

2.3 病人满意度(见表4)

表4 两组病人满意度比较

3 讨论

颅脑损伤病人发生躁动的概率较高，病人出现躁动后可造成颅内压上升，加速病情进展和恶化[7-8]。颅脑损伤出现躁动后不仅对病人后续治疗增加难度，并且可引发坠床、导管意外拔出、损伤皮肤等不良事件，部分病人甚至出现攻击医护人员的情况[9-10]。因此，需给予病人有效保护性约束干预。近年来，随着医疗护理理念的不断改进，保护性约束路径已逐渐被应用于躁动病人中，通过制定科学、细致的临床路径内容以帮助病人改善躁动症状，并尽可能展现人性化护理[11-13]。本研究中通过对颅脑损伤躁动病人实施保护性约束路径干预取得了显著效果。本研究结果显示，观察组首次约束持续时间短于对照组，镇静评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明对病人实施保护性约束路径干预可有效缩短约束持续时间，提高镇静效果。分析原因主要为，该干预措施通过专业培训，可使干预人员熟练为病人提供约束措施，并得到病人及其家属的充分信任[14-15]，对约束前、约束期间及约束解除的评估等内容均做相应严格规范，合理使用约束带，定时检查约束带松紧情况，并在更换体位时轮流放松四肢，尽可能使病人感受到人性化服务，因而有效提高了镇静效果，减少了首次约束持续时间[16-17]。本研究结果显示，观察组总不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因主要为，临床路径作为对病人客观评价的标准流程，各干预过程须遵循医疗护理程序，对病人实施肢体约束为强制性行为，病人被约束后易出现应激反应，严重者可造成护患矛盾[18]。通过保护性约束路径干预，在约束前得到病人及其家属的充分理解，在约束期间干预人员持续观察病人约束肢体及精神状况等，消除病人对约束程序的错误理解和认知[19]。同时在约束期间，规范各约束流程，最终尽可能避免意外拔管、坠床等不良事件的发生。此外，本研究结果显示，观察组满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。其原因可能与减少了病人约束时间，获得病人及其家属更多理解有关[20]。