从事老年护理及临床教学护士工作体验的质性研究

刘 燕，柳 梅，尹以佳，李 铭

昆明医科大学护理学院，云南650500

人口老龄化已成为全球性健康问题，据《世界人口展望2019》报道，到2050年,65岁及以上人口约占总人口的16%[1]。与此同时，老年医疗保健的需求快速增加并呈现多样化，老年人在日常生活照护、心理、康复等方面的需求均较高，社会对高素质老年护理专业人才的渴求越来越显著。《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》指示,在人才队伍建设方面推进涉老相关专业教育体系建设,在养老服务、医养结合等重点领域每年培养造就一批高层次人才[2]。然而，我国老年护理事业起步较晚，老年照护质量不高，护生职业认知不理想，老年护理人才学历层次低、缺口大[3-4]，老年护理水平和专业人才供给远不能适应当前老龄化趋势。因此，探索如何完善《老年护理学》课程体系以培育一批愿意从事老年照护的高层次人才显得尤为重要。胡燕等[5]在老年护理课程中设计临床思维综合训练课程培养本科老年护理人才临床思维;刘娜[6]在老年护理课程中加入服务性学习模式的行动研究;颜君[7]基于Roy适应模式构建教学新体系对以往模块式教学内容重新整合，凸显老年护理学科特色。以往研究较多从病人或被教育者角度采用量性研究的方法，以照护者或教育者为主体的质性研究报道较少。在基于能力的医学教育理念下，老年护理课程设置与改革必然从了解临床照护者和带教的经验和体会出发。而质性研究正是以整体观为指导，用以理解人类社会独特的、变化的、整体的本质和特征[8]。基于此，本研究立足于本校老年护理学课程改革，选取附属教学医院13名具备临床老年护理经验且担任临床教学的护士开展个体访谈，通过深入了解其照护老年人的体验和带教体会，为本校课程改革和培养老年护理人才提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019年10月—12月，采用目的抽样法选取云南省某医科大学5所附属教学医院在职护士，进行半结构化个体访谈。纳入标准：①从事临床护理工作≥10年；②从事临床护理教学≥3年；③职称为中级及以上；④自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①中途退出者；②第1次访谈结束后的回访或信息确认阶段不能有效回复者。当资料所含信息达到饱和不再扩大样本量，本次共访谈13名护士，编号P1～P13,且在资料收集、整理及回访中无中途退出者，受访者与访谈者联系通畅。受访护士中男1例，女12例，年龄中位数36岁，工龄中位数17年，本科学历占62%，主管护师占77%。访谈对象的一般资料详见表1。

表1 访谈对象的一般资料(n=13)

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集

采用质性研究中的半结构化个体访谈法收集资料：对受访者进行至少2次的访谈，第1次访谈为面对面、一对一的个体深入访谈，时间为30～55 min；回访根据资料整理进度和被访者的方便性选择面对面、微信或电话中的一种或多种形式；访谈开始前先进行一般情况调查，访谈全程录音并做必要的现场笔记；遵照个体访谈质量控制的基本原则开展[8]。访谈者为护理学专业学生，前期接受过质性研究领域博士老师的系统培训。研究的设计与实施参照《定性研究统一报告标准:个体访谈和焦点组访谈32项清单》(consolidated criteria for reporting qualitative research,COREQ)开展[9]。参考相关文献及最初3例访谈资料拟定访谈提纲：①谈一谈您从事这份职业的一些个人感受？②您认为自己和同事的职业价值感怎样？③从您的专业角度谈一谈新毕业护士从事老年护理需要具备哪些知识、技能及态度？④能依据您的工作经历为培养本科老年护理人才提供一些建议吗？

1.2.2 资料整理与分析

根据研究目的采用质性研究的现象学分析法对转录资料进行整理、编码、备忘、归纳及提炼，质性研究中资料的收集、整理及分析同步进行。访谈结束后的24 h内对资料进行整理，采用Nvivo 11.0软件将录音逐字转录，由2名研究人员进行核对并借助现场笔记协商分歧处。对所有原始资料及备忘笔记进行备份并加密，反复阅读和播放录音还原受访者的个人信息和真实情感，采用Colaizzi 7步分析法[10]对资料进行整理，从每份资料中提取结构性意义的单元进行编码，持续类比，反复归纳，逐层提炼主题。

2 结果

2.1 主题1：理解与接受

长期的实践使护士更加理解老年人及其家属，拥有一颗同理心，认识并接受不同特征的老人及其家属。P1：“对老人的认识更好，很体谅老人的行为方式。”P10：“照护久了同理心比别人强，能够理解别人的难处”。P3：“自己父母也在变老，更能理解家属的不易，没钱请护工的我们也能去处理二便和饮食”。P8：“部分老人会有些体味，这是很客观的你不能嫌弃，护理时一定要结合老人的意愿！老人的特征因人而异，你得了解然后接受”。

2.2 主题2：多学科与伦理性质

老人合并症、会诊多，护理难度大，其发展依赖多学科；国情不同，照护老人面临一些伦理问题，如老人的经济支配权、临终关怀，护士对此干涉权力有限，有无能为力感。P4:“老年科会诊多，多病共存和多重用药普遍，有些老人吃10多种药甚至更多，但没有药师给予个性化的指导，没人清楚药物在机体的相互反应！”P11：“合并各类慢病及老年综合征，同一种疾病的症状和转归因人而异”。P1:“有些不是护理单方面能解决的！老年医疗的进步依赖多学科和整个社会的共同努力，否则进步有限”。P8：“老人收入掌控在子女手上，舍不得花钱，营养问题更突出，如果经济支配权在自己手上可能会不一样”。P12：“营养大都不乐观，疾病消耗蛋白质，而老人舍不得花钱，白蛋白、营养粉不吃，跟不上治疗的需要！”。P6：“国外的高龄老人病情严重时自己或家属可以选择放弃，医生会跟他们谈，而国内有些家属知道没有希望却一直拖着2年、3年，最后老人瘦成皮包骨头，全身插满管子……这未必不是一种痛苦!这样拖着老人走得没有尊严”。

2.3 主题3：现实与矛盾

2.3.1 社会关注度与老年人的心理

社会家庭关注度往往在下一代，对老人的理解、尊重不够，陪伴少、沟通少；老人社会心理问题突出，内心孤独、抑郁，渴望陪伴和交流，二者形成矛盾。P1：“社会对老人的理解、支持和体谅度不够，关注度往往在下一代，对老人不耐烦，对其医疗期望值也不高”。P5：“年轻人工作忙、压力大，没那么多时间和精力照顾父母，所以老人会孤独，想跟你唠叨”。P9：“长期住院的老人得到家人的陪伴和照顾少，抑郁的很多”。P13:“子女常年在外，陪伴的少，他们心理孤独，很孤独(强调)！家属来的时候配合度很好，家属一走就闹情绪”。

2.3.2 老年照护价值与护士职业价值体现

老人的健康关系几代人的生活质量，慢性病很难治愈突显老年照护的价值；然而，职业护士在待遇、职业价值感、社会地位等方面没有得到预期的认可，职业价值未充分体现。

2.3.2.1 老年照护的意义重大

P3：“老年医疗保健是保底产业，没有它会严重影响老、中、少几代人的生活质量”。P2:“老人长期带病生存，慢病只能控制不能治愈，还得靠照护才能提高其生活质量”。P6：“老年护理最具价值的是在疾病初期”。P10：“社区慢病中心重在一级和二级预防，及早发现危险因素和高危人群提前干预才更有价值”。

2.3.2.2 护士职业价值未充分体现

P1：“收入方面确实不如其他医院，因为老人经济收入比较低”。P4：“老年医院护士的社会作用和价值体现的是不匹配的，尤其是编外护士”。P7：“刚上班，各方面都比较困难，没钱！科室危重老人康复的概率低，职业价值感一般”。P8：“老年科护士的职业价值感确实有点差，因为经常在送病人，病情反复，一次比一次严重，最后可能就走了，有些家属还抱怨”。P11:“有人说‘这个科都是老年人出出进进的，好无聊没什么盼头’，其实护士对自己的价值定位有时也比较模糊”。

2.3.3 老年照护的需求与人力现状

老龄化趋势下老人健康需求总量大、种类多，老年护理事业前景广阔，机会多；护理老人尤其费时，且工作量逐年增加，需要更多的人力，而护士人力不足是常态，其中外地合同护士生存压力大，流失较严重。

2.3.3.1 老年照护的需求增加

P3：“老年医疗保健极具潜力，未来发展机会和平台多”。P5：“老年群体占比大，他们越来越注重自身的健康，目前的工作尚不能满足他们，在医养结合、安宁疗护、健康研究等方面需要更多的人员投入”。P9：“自我康复意识提高了，亚急性期病人接受康复治疗的越来越多”。P13:“像支架术后出院病人在随访、药物、饮食等方面的延续护理需求仍然较高”。

2.3.3.2 人力不足是常态

P3：“老人行动迟缓、反应慢，相比年轻人要花更多的时间在沟通上”。P8：“记忆力、视力、听力不好，一句‘看服到口’意味着大量工作！这里的护士配置应该要更高一些”。P4：“养老院几乎没有护士，有医学知识的护理员稀缺！护士离职一直存在，尤其是合同护士因住房、养孩等原因离职较多”。P6：“工作量在增加，人手始终是不够的。没有编制的护士缺乏归属感，能工作多少年自己都不清楚”。P13：“部分新进护士职业角色适应困难，最终也会离开”。

2.4 主题4：老年科护士专业胜任力

2.4.1 知识：理论和实践知识

知晓衰老理论、老人的身心特征、老年护理和老龄化现状与发展趋势，系统地学习常见慢性病护理常规，包括药物、急救及康复护理技术。P1：“理论是基础，毫无理论直接实践根本不懂其中的原理！”。P4：“老年科专业护士先要懂什么是老年啊，衰老是怎么回事！然后生理、病理、社会角色、心理、人群发展各方面都要全方位地把握。” P10：“掌握内科常见慢性病的药物和康复指导，在慢性病护理方面多做功课，提高自身的知识储备，否则不能胜任社区护士”。 P13：“这边护士整体知识水平不高，容易被问倒，怕说也不敢乱说”。

2.4.2 技能：胜任力的直接体现

静脉输液、急救技术、生活照护和康复技能是基本功，三管(胃管、尿管、吸痰管)操作、卧床病人的护理、老年评估和病情观察是必备能力。P1：“生活辅助技能，如洗澡、翻身、转移、节力原则和康复知识。静脉输液和抢救技术，加强三管的操作与护理”。P5：“日常饮食、活动、输液、导尿、皮肤护理、生命体征及血糖的观察”。P2：“心肺复苏、海姆立克的急救手法及老年评估也很重要；卧床病人的护理，包括翻身叩背、排痰、体位摆放、血栓预防”。P9：“在基护中加入一些康复技能，如脑梗死的促醒、肢体功能康复、二便管理、长期卧床病人良肢位摆放和床旁康复等”。

2.4.3 态度：素质与职业操守的内化

尊重老人是第一位，还要有责任心、同理心、细心；树立整体护理观和安全管理的意识。P1：“护理老年人，尊重永远是最重要的！”P2：“责任心要强，培养同理心，不然只是把表面的事情完成”。P6：“护理老人要有爱心、细心！我认为护理很多时候细节决定成败，你要面面俱到才优秀。”P10：“用心做事情，至少不嫌弃老人，愿意与老人沟通，把他看成一个有思想、有情感的人”。P13：“有意识地培养自身管理者的素养，知晓安全目标管理的内容吧”。

2.5 主题5：人才培养建议

2.5.1 注重实践，加强操作技能训练

适应老年科，多实践很重要，本科生应把握实习阶段提高动手能力，增强工作初期的适应能力。P1：“适应老年环境，多实践很重要，通过实践能够增加对老人的了解”。P3：“不同疾病护理要点不能靠死记硬背，专业课学习须重视实践，最好在理论课中穿插实践教学”。P10：“要多实践，多与老人接触才能增长知识，至少去过内科相关科室”。P5：“本科生的理论和思维强一些，但动手能力可能不如专科生，而社会对本科生的期望值高，不管实习还是工作他们的心理压力会比较大”。P12：“本科生操作技能真的没有预想的好！实习是知识与能力转化的关键时候，要主动把握机会进行实践性的操作，锻炼动手能力为工作打基础”。

2.5.2 课程建设与改革

老年护理学专业授课教师要有临床经验，在校所授知识要联系临床，不断更新；由于课程相对较新具体实践教学形式需临床带教老师、在校授课者和学生共同交流探讨。P7：“在临床待久了和那些单纯从事教学的人最大的不同就是能用很多生动的例子让学生对疾病加深印象”。P8:“我觉得实践教学中要有案例，把知识点串进老年科特有的场景让学生模拟和体验”。P11：“好的课不光靠知识，更要靠亲身经历，教师自身有价值的临床经历是课堂的发光点”。P10：“那会没有系统学过老年护理学，就目前来讲临床老师与学校课程老师的沟通太少了”。P12：“临床上很多东西在变，书本始终更新的晚，脱离临床纸上谈兵，你不知道临床怎么运行，离课本有多远”。

3 讨论

3.1 访谈结果的诠释

本次访谈共提炼出理解与接受、多学科与伦理性质、现实与矛盾、老年科护士专业胜任力、人才培养建议5个主题及8个亚主题；前3个主题为照护体验，后2个主题为临床带教体会。主题1“理解与接受”反应老年照护者普遍拥有一颗同理心，与劳月文等[11]的质性研究结果类似。主题2“多学科与伦理性质”体现老年医疗跨学科的特征和社会文化属性，老年病人症状不典型、存在各类老年综合征、多病共存、多重用药等问题，老年医疗难度较大，医疗决策存在伦理考虑，与张可可等[12]的调查结果相近。主题3“现实与矛盾”是被访者社会视觉、职业观和个人阅历的深刻感悟，呈现了未来老年护理事业亟待解决的几点问题。主题4“老年科护士专业胜任力”以岗位需求为出发点归纳老年科护士应具备的知识、技能和态度。主题5“人才培养建议”是被访者根据实习护生的特点提出未来培养老年护理本科人才需要做出的改变。

3.2 老年照护中的代际差异与支持

尊重和理解是照护老年人最需要的职业品质，也是与其沟通的前提。一方面，社会生活节奏加快，年轻一代思想独立，自我意识强，更能接受新事物，而老一辈思想观念单一，更加看重集体，适应能力较弱，照护者与被照护者存在客观的年龄差，两者在思想观念、价值取向和行为方式上存在隔阂，即代际差异[13]。老年医疗从业者，尤其是年轻的老年专业护理人员只有用同理心去认识这种代际差异才能从心底真正接受这份职业，进而呈现人文关怀式的护理。另一方面，我国城镇化转型迅速，家庭养老功能弱化，家庭观念淡薄，代际关系变得脆弱，老年群体居住方式发生变化易被忽视加之缺乏精神慰藉，社会心理问题突出。据报道，我国老年人近70%存在心理问题，63%的老年人常常有孤独感[14]，与本研究结果一致。老年人的心理健康问题远不是医疗单方面能解决的，不仅需要社会支持，更需要家庭的代际支持，如与子女的联系、经济帮助及亲子共住的生活照护等。有研究发现，代际支持与老年人的心理健康密切相关,代际间的双向经济支持和精神沟通对提升老年人的生活满意度有显著效果[15-16]。老年专业护士或护生需要认识和理解这种代际差异，积极调动代际支持的中介作用提高老年人的医疗依从性，关心并维护其心理健康。

3.3 提升工作体验，减少护士流失

谈及职业价值感时，访谈者的回答大都不乐观。老年病人慢性病发病率高且不能治愈，病情易反复，衰老状态使疾病转归不理想，护士职业价值感不易获得，加之工作烦琐，长期面对失能、死亡，易产生无聊、疲倦等体验。Yeattsd等[17]发现，人员配备充分、合理的薪酬、充足的工作物资、管理支持和足够的培训有益于老年照护者获得积极的工作体验，延缓其职业倦怠心理的发生。从事老年照护的护士流失较严重，尤其外地合同护士生存压力大流失比例高，而在校护生对老年护理专业认同度不高、从事老年护理工作的意愿低将加剧供需矛盾。Gu等[18]提出，改善护士对社会支持和外部因素的感知，提供工作场所的支持和有益的社会心理环境有益于缓解责任护士的亚健康和高离职率状态。蔡枫瑜等[19]发现，提供职业发展机会和好的子女教育条件可降低护生从事老年照护工作的离职意愿。由此，老年护理人才的管理既需要政府增加相关财政投入，如合同护士的住房补贴，又离不开人性化的管理方式，更依赖护士自身的调节。

3.4 基于岗位需求和能力本位改革教学

老龄化形势下，老年护理学成为二级学科是一种趋势，护理教育的一项挑战是培育具备岗位胜任力的应用型人才。因此，根据用人机构设置和需求，如“校企共建”的订单式培养护理人才定向输出；开展在校老年护理专业实验课，引入案例情景模拟让学生多动手、多体验，提高操作技能和进入临床实习的准备度；以胜任力为依据培养护生照护老人的关键能力，并提高形成性评价在实习阶段中的占比；专业课程培育双师型教师，实践教学紧密联系理论知识、最新临床运转及科研动态，帮助学生实现从理论知识到实践能力的转化。再者，老年医疗的多学科性质决定其培养人才的方式必然依赖跨学科的教育(interprofessional education，IPE)。为培养老年护理人员跨专业协作与沟通的能力需要建立全科思维做好共病管理，增设跨学科交流的实践教学，引入医患共享决策的模拟课堂。哈特福德老年护理研究中心开发的跨学科团队家庭照护课程收效显著，并有利于跨专业教育实践在老年家庭照护中的推广[20]。Thompson等[21]认为开展跨学科的老年医疗课程能够提高护生和医学生的团队合作能力，使他们更加清楚自身的专业定位。

4 小结

本研究对长期从事老年护理且承担临床教学任务的护士进行有针对的个体访谈，其结果能为完善临床老年专业护士人力管理方式和改革本校老年护理学课程提供参考。然而，本次访谈对象均来自我国的一个省份，其结果存在一定的局限性。由于老年护理专业在国内整体起步较晚，研究结论在一定程度上也能反应共性问题。今后代际支持对老年人就医行为的影响、临床带教老师的职业价值感与实习护生从事老年照护意愿的关系、有关老年医疗的多学科教育项目中护生的专业角色和自身价值体验都是发展老年护理事业需要进一步研究和探索的问题。