糖尿病足溃疡护理管理的最佳证据总结

邓 博，刘 宁，谭 静

遵义医科大学珠海校区护理系，广东519041

近年来，随着生活水平的提高，糖尿病的患病率有增加的趋势。糖尿病是一种病程长的慢性疾病，由于合并神经病变和血管病变导致下肢感染、溃疡和(或)深层组织破坏，肢端病变时组织修复困难，导致局部坏死、截肢等，造成严重后果[1-2]。据统计，大约有25%的糖尿病病人会进展成糖尿病足部溃疡(diabetic foot ulcers，DFUs)[3]，糖尿病足部溃疡一旦发生，治疗相当困难，具有很强的致残性，即使经过治疗痊愈，1年内复发率仍高达30%～40%[4]。糖尿病足溃疡得不到科学、有效的治疗与护理，最终将导致截肢，甚至危及生命，严重影响病人的生活质量，增加家庭经济负担。目前，关于糖尿病足溃疡预防和护理方面的最佳证据尚不清楚。本研究对糖尿病足溃疡的护理管理进行最佳证据总结，为临床护理工作者在糖尿病足溃疡的护理上提供科学、有效的方法，从而提高病人生活质量。

1 资料与方法

1.1 检索文献

根据“6S”证据模型[5]，检索中国知网(CNKI)、中国生物医学数据库(CBM)、PubMed、EMbase、Web of Science、Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心数据库、Up to Date、the Cochrane Library、中国指南网、英国指南网、国际糖尿病足工作组官网(International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF)及英国国家卫生和临床技术优化研究所(NICE)中关于糖尿病足溃疡护理管理的所有文献。以“糖尿病足溃疡”“护理/护理管理”“指南/临床实践指南/指引/证据总结/共识/建议”为中文检索词，“diabetic foot ulcer”“nursing/nursing management”“guideline/practice guideline/consensus/routine/recommendation/summary/evidence summary/practice recommendation”为英文检索词，对指南、专家共识及证据总结进行检索；“系统评价/Meta分析”为中文检索词，“diabetic foot ulcer”“nursing/nursing management”“Meta-analysis/systematic review”为英文检索词，对系统评价及Meta分析进行检索。检索时限为2016年1月—2021年3月。

1.2 纳入及排除标准

①研究对象：成人糖尿病足溃疡病人；②结局指标：愈合情况、生活质量、自理能力、护理满意度等；③研究类型：指南、专家共识、证据总结、系统评价、Meta分析、随机对照试验；④其他：发表语种为中文或英文；⑤排除标准：妊娠期糖尿病病人、无法获取完整信息的文献。

1.3 质量评价标准

1.3.1 指南

使用指南研究与评价工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[6]进行质量评价。该工具包括“范围和目的”“参与人员”“制定的严谨性”“清晰性与可读性”“应用性”“编辑独立”6个维度，共23个条目，每个条目评分1～7分(1分=非常不符合，7分=非常符合)。各维度标准化百分比计算公式=(获得的分数-最小可能分数)/(最大可能分数-最小可能分数)×100%，若指南6个维度的标准化百分比>60%，为强烈推荐(A级)；多数领域(≥3个)的标准化百分比为30%～60%，为推荐(B级)；多数领域(≥3个)的标准化百分比<30%为不推荐(C级)。

1.3.2 专家共识

使用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2017)专家共识评价工具[7]进行质量评价。该工具包括6个评价项目，评价结果为“是”“否”“不清楚”“不适用”。

1.3.3 系统评价和Meta分析

使用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2017)系统评价评价工具[8]进行质量评价，该工具包括11个评价项目，评价结果为“是”“否”“不清楚”“不适用”。

1.3.4 随机对照试验

使用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2017)随机对照试验评价工具[9]进行质量评价，该工具包括13个评价项目，评价结果为“是”“否”“不清楚”“不适用”。

1.3.5 证据总结

追溯证据所对应的原始文献，按照原始文献的质量评价标准对证据总结类文献进行评价。

1.4 评价文献过程

由1名研究者和1名经过南方医科大学南方医院JBI循证护理合作中心培训且合格的研究者按照纳入、排除标准以及文献评价标准对文献独立进行质量评价，若出现意见分歧的文献，由1名南方医科大学南方医院JBI循证护理合作中心导师库成员(循证护理专家)进行评价，决定是否纳入。

1.5 证据提取、整合与汇总

在前期对文献进行检索、筛选、评价的基础上，从高质量的文献中提取、整合、汇总推荐条目形成最佳证据。①证据提取：纳入的文献基本信息，包括作者、发表年份以及文献的类型、主题、来源；内容提取包括糖尿病足溃疡的预防和评估、溃疡面的护理等方面。②证据整合原则：将同一类别的、表述内容一致的证据条目进行合并，以简洁、明了的语句将其表述；内容有冲突的证据条目，其纳入标准为循证证据优先、高质量证据优先、最先发表的权威文献优先。③证据等级与推荐级别：按照澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据推荐级别系统(2014)[10]划分证据等级(1～5级)，并根据研究设计的可靠性和严谨性，将推荐等级划分为A级推荐(强推荐)与B级推荐(弱推荐)。

2 结果

2.1 纳入文献的基本信息

本研究最终纳入13篇[11-23]文献，包括4篇指南[11-14]、1篇专家共识[15]、6篇随机对照试验[16-21]、1篇系统评价[22]、1篇Meta分析[23]。纳入文献的基本信息见表1。

表1 纳入文献的基本信息

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南

本研究共纳入4篇指南[11-14]，来源于PubMed和IWGDF。纳入的指南质量评价结果见表2。

表2 纳入指南质量评价结果

2.2.2 专家共识

本研究共纳入1篇专家共识[15]，所有条目评价结果均为“是”。文献整体质量高，研究较完整，符合本研究纳入标准,详见表3。

表3 纳入专家共识的质量评价结果

2.2.3 随机对照试验

本研究共纳入6篇随机对照试验[16-21]，来源于CNKI、PubMed、NICE。纳入随机对照试验类文献的质量评价结果见表4。

表4 纳入随机对照试验的质量评价结果

2.2.4 系统评价及Meta分析的质量评价结果

本研究共纳入1篇系统评价[22]和1篇Meta分析[23]。经过研究员对这2项研究的质量评价，最终全部条目评价结果为“是”，文献整体质量高，准予纳入，详见表5。

表5 纳入系统评价和Meta分析的质量评价结果

2.3 最佳证据总结

本研究按照证据整合原则对糖尿病足溃疡护理管理的证据进行汇总，最终从糖尿病足溃疡的预防、糖尿病足溃疡的评估、糖尿病足溃疡面敷料的选择、糖尿病足病人选鞋的方法、糖尿病足溃疡病人的护理模式及健康教育6个方面进行证据总结，产生了14条最佳证据，详见表6。

表6 糖尿病足溃疡护理管理的最佳证据

(续表)

3 讨论

3.1 本研究的临床实践指导意义与适用性

糖尿病足部溃疡是糖尿病的严重并发症，并可能导致下肢截肢，将会给病人、家庭以及医疗保健系统带来沉重的负担[24-25]。国内外对于糖尿病足溃疡的研究甚多，但为临床护理人员提供糖尿病足溃疡护理管理的较高质量的循证护理证据较少。因此，本研究从糖尿病足溃疡的预防、糖尿病足溃疡的评估、糖尿病足溃疡面敷料的选择、糖尿病足病人选鞋的方法、糖尿病足溃疡病人的护理模式、健康教育这6个方面进行糖尿病足溃疡护理管理的最佳证据总结，为临床护理人员提供循证依据。我国临床医护人员在最佳证据应用的过程中，必须考虑到本医院的医疗资源、病人意愿等，例如Schaper等[12]在研究中提及用于糖尿病足溃疡面的生物敷料虽然临床效果好，但制作成本高、医疗费用大，给病人带来更重的医疗负担。并且在临床护理工作中需要基于最佳证据对糖尿病足病人进行全面的评估，包括评估病人的足部情况、自我护理能力、其照顾者预防足溃疡知识掌握程度等，确定专业知识教育和培训的需求，作出正确的临床护理决策。

3.2 本研究的科学性与局限性

本研究按照“6S”证据模型自上而下系统地检索了国内外关于糖尿病足溃疡护理的相关文献，并严格按照纳入、排除标准筛选文献，由3名经过系统的循证护理课程学习的研究者使用权威的质量评价工具对文献进行严格的质量评价，在文献中提取、汇总、整合糖尿病足溃疡护理管理的最佳证据，最终纳入13篇文献，共汇总14条证据。因此，本研究总结的证据科学性强，临床可行性较高。但本研究也有其局限性，本研究纳入的是中英文文献，可能会漏检其他语种的高质量文献。

4 小结

糖尿病是一种终身性疾病，而糖尿病足溃疡是糖尿病的严重并发症之一。足溃疡的愈合需要比一般的伤口愈合时间长，若未得到有效的处理，增加感染的概率，将会严重影响病人的生命健康，加重家庭负担。因此，本研究总结了当前对于糖尿病足溃疡护理管理的最佳证据，护理人员在临床护理工作中应用证据前，应当考虑当前医院环境、组织文化等是否适合应用证据，而且也要对病人进行全面的评估，包括溃疡创面面积、有无渗出液、照顾者的知识接受程度等方面，以选择最佳证据应用于临床工作中，最大限度地改善病人的临床结局，提高病人生活质量，为病人带来更加优质的护理服务。