营养联合护理干预对终末期肾病维持性血液透析患者睡眠和生活质量的影响*

葛炎玲， 张亚辉， 曹晨曦

(1.南通市通州区人民医院护理部， 江苏 南通 226300；2.南通市通州区人民医院血液净化中心；3.中央民族大学理学院2016级本科生)

终末期肾病(ESRD)是慢性肾脏疾病的终末阶段，在我国，该病发病率以每年11 %的速度增长[1]。维持性血液透析(MHD)是目前治疗终末期肾病的主要方法。然而，长期血液透析会引起诸多并发症，睡眠障碍是其中常见并发症之一。在维持性血液透析患者中，睡眠障碍更容易引起焦虑、抑郁等不良情绪，增加心血管事件的发生风险，极大的影响患者生活质量和长期生存率。在维持性血液透析患者生活质量评价指标中，睡眠质量被作为一个独立预测因素[2]，也越来越受关注。为改善终末期肾病维持性血液透析患者睡眠和生活质量，本研究收集了89例患者，通过比较干预前后患者睡眠和生活质量水平变化，探讨营养联合护理干预的临床应用价值，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2018年3月至2019年4月在南通市通州区人民医院血透室行维持性血液透析的终末期肾病患者。(1)纳入标准：①符合终末期肾病诊断标准；②年龄18～80岁；③神志清楚，无认知障碍；④透析超过4个月；⑤签署知情同意书，自愿参与。(2)排除标准：①全身感染或血液系统疾病或急性心、脑血管疾病患者；②伴有明显精神疾病；③恶性肿瘤患者；④传染性疾病患者。最终将89例患者纳入研究，随机分为对照组和观察组。对照组44例，其中男性31例，女性13例，平均年龄(50.34±15.24)岁，平均透析时间(12.19±5.14)月。观察组45例，其中男性27例，女性18例，平均年龄(51.06±13.79)岁，平均透析时间(12.69±5.54)月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者每次透析4 h，每周透析3次。

1.2方法 (1)对照组采用常规护理干预。主要包括：①环境干预。血透室定时通气，控制湿度，配备空调及电视，为患者创造良好治疗环境。②健康宣教。通过面对面沟通、宣传手册、视频等方式进行血液透析相关知识宣教，重点告知血透期间可能出现的症状及透析后注意事项，指导患者自我监控、保护内瘘，提高自我管理能力。③心理及社会支持。建立良好护患关系，主动沟通，关心、尊重患者，针对患者心理问题逐一辅导及疏通。鼓励家属关心患者，增进感情交流。④睡眠干预。定期宣教睡眠生理知识，纠正错误观念。制定科学规律的作息时间表，帮助患者建立良好的睡眠习惯和行为。⑤对症处理。血透期间监测患者生命体征。根据患者不同症状特点进行针对性护理，对尿毒症性瘙痒患者，调节空气温度湿度，使用外用药保持皮肤湿润，减轻瘙痒症状；对不宁腿综合症患者，加强饮食心理指导，配合左旋多巴治疗。(2)观察组在对照组护理干预基础上加强营养干预。具体方法如下：①营养评估。综合患者基础体质、营养指标、劳动强度及当前饮食状况进行营养评估，制定营养干预计划。②营养指导。向患者、家属强调合理营养的重要性，其中能量、蛋白质、营养素需要量参考《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》(2005 版)、《临床营养基础》《中国食物成份表》，指导患者、家属掌握能量、蛋白质、脂肪等及体质量指数的简单计算，并教会他们进行食物交换。将营养素需要量及常见食物营养素含量以表格形式列出，方便患者查询。通过微信，每日推送饮食知识、烹调小窍门，定期开展健康饮食讲座。③制定个体化食谱。食谱以糖类、脂肪等高能量食物为主要来源，总热量摄入35～40 kcal/(kg·d)，糖类摄入4～6 g/(kg·d)，脂肪摄入1.3～1.7 g/(kg·d)，蛋白质摄入1～1.4 g(kg·d)，水摄入一般为前一日尿液+500 mL/d(无尿患者为100 mL/d)，钾摄入小于2 g/d，钠摄入1～2 g/d，钙摄入1 000～1 200 mg/d，磷摄入600～1 000 mg/d。脂肪选择植物脂肪，蛋白质选择瘦肉、鸡蛋等优质蛋白，进食谷类、新鲜蔬果补充维生素及微量元素。根据患者饮食偏好，适当进行食物更换。④加强监督。每周血液透析前进行饮食状况调查，评价营养摄入情况。通过电话、微信等工具，督促患者按照拟定食谱进餐，鼓励家属协助干预，加强监督。每月进行营养评估，适当调整营养方案。

1.3评价方法 分别采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)和生活质量综合评定问卷(GQOL-74)评价患者睡眠和生活质量。PSQI量表包含7项评价因子，每项0～3分，累计各部分分值得出PSQI总分，最高21分；<5分为睡眠质量良好，5～9分为睡眠质量较差，≥10分为睡眠质量极差[3]。GQOL-74问卷包括4个维度，每个维度评分为0～100分，得分越高，生活质量越高[4]。

2 结果

2.1两组患者干预前后PSQI评分比较 干预前，两组患者PSQI评分无统计学意义(P>0.05)；干预2、4周后，观察组PSQI总分均明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后PSQI评分比较分)

2.2两组患者干预前后GQOL-74评分比较 两组患者在干预前生活质量各项指标间无明显差异(P>0.05)，干预后观察组在躯体健康、心理功能和社会功能3个维度得分均明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后GQOL-74评分比较分)

3 讨论

血液透析可代替正常肾脏部分排泄功能，清除体内代谢产物，改善内环境稳定，有效延长终末期肾病患者生存时间。治疗期间，受诸多因素影响，终末期肾病患者睡眠障碍发生率远高于正常人群。国外研究发现，该病患者睡眠障碍发生率超过50 %[5]，且接受透析治疗的患者睡眠质量低于非透析慢性肾脏病患者[6]。睡眠障碍是影响该病血液透析患者生活质量的重要因素[7]。因此，改善患者睡眠质量成为护理工作中非常重要的环节。

研究发现，精神因素是影响终末期肾病血液透析患者睡眠质量的主要因素之一。长期透析治疗会引起患者产生躯体性焦虑症状，针对性干预可使患者睡眠质量得到有效改善[8]。护理干预从环境、心理、认知、疾病等多维度进行针对性干预。通过营造良好的透析环境，让患者在治疗和护理过程中获得满意的就医体验；普及血液透析相关知识，矫正不良认知，增强了患者的参与感；贯穿于治疗前后的心理辅导，疏导患者负性情绪，提升了治疗信心；透析过程中生命体征监测及并发症护理，减轻了躯体痛苦对情绪的干扰。由于护理干预减轻了患者的精神负担，也减少了精神因素对睡眠的影响。此外，疾病因素也是影响终末期肾病血液透析患者睡眠质量的主要因素。研究发现，高磷、低钙、低血红蛋白、低白蛋白、低血清铁蛋白水平均会影响患者睡眠质量[9]。机体白蛋白水平低，抵抗力下降；贫血引起脑供氧不足，增加无氧代谢风险；血钙与血磷水平升高，出现皮肤瘙痒、异位钙化等[10]，这些都可以引起患者睡眠质量下降。通过营养干预，患者饮食趋于合理，营养状况得到改善，减少了相关并发症对睡眠的影响。本研究结果显示，干预后2、4周，观察组患者PSQI总分明显低于对照组(P<0.05)，提示营养联合护理干预更有助于患者睡眠质量的提升。维持性血液透析患者营养状况也是影响其生活质量的重要因素[11]。改善营养状况，可以增强机体抵抗力和活动能力，提高透析的充分性。同时，良好睡眠有助于维持机体生理活动，增强免疫功能。多维度护理干预可以改善患者负性情绪和社会活动参与度。本研究结果还显示，干预后观察组在躯体健康、心理功能和社会功能方面的得分均明显高于对照组(P<0.05)，提示营养联合护理干预可以改善患者精神状态，恢复机体内生态平衡，提高患者生活质量。

综上所述，对维持性血液透析患者实施营养联合护理干预有助于改善患者睡眠质量，提高生活质量。