公立医院按病种收费现状分析及对策

丁兆彬 日照市人民医院

引言

按病种收费是指对某一单纯性疾病治疗全过程的成本进行测算，并制定出相应的付费标准，医院按此付费标准向属于该病种的患者收取费用的一种方法。实行按病种收费，患者按该病种规范的诊疗流程进行治疗，最终达到临床疗效标准出院，期间所发生的诊断、检查、化验、治疗、麻醉、手术、床位、护理、医用耗材及药品等各项费用全部包含在该病种收费标准范围内，医院按病种的标准进行收费，不再收取病人超出病种收费标准的住院费用，医保部门和患者分别以病种收费标准的规定比例进行付费。

一、按病种收费取得的成效

我国按病种收费试点始于2004年8月卫生部办公厅下发的《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，选择在天津、辽宁、山东等7省市开展试点工作；2017年1月国家发改委《关于推进按病种收费工作的通知》要求城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革 2019 年重点工作任务的通知》（国办发〔2019〕28 号）也强调要实行按病种付费的重要性，而医院就需要按照医保部门的政策按病种支付方式，对病人实行按照病种的支付标准进行收取病人费用，如果住院费用中超出病种支付标准的部分由医院自身承担，倒逼医院要加强病种的成本核算，合理降低病种成本支出。目前，按病种收费随着医保支付方式改革的推进，在二级及以上公立医院全面推开，并取得一定成效。

（一）遏制了医疗费用不合理增长

长期以来，我国公立医院医疗费用总额以每年超过10%的速度不合理增长，门诊及住院次均费用居高不下，“看病难”“看病贵”问题突出，因病致贫、返贫时有发生，控制医疗费用不合理增长势在必行。有别于按项目收费的后付费，按病种收费为预付费制度，一旦确定为目录内病种，病人总的住院费用基本确定，超出病种最高限额部分由医院承担，这就倒逼医院要加强内部管理，规范医疗行为，一定程度避免了医院因片面追求经济效益而开大处方、重复检查而加重病人负担，从制度上抑制了医患双方的过度消费，降低了患者的医药费用，遏制了住院费用不合理增长。从目前某三甲医院的执行情况看，医疗收入增幅已不超6%，按病种收费病人住院费用有所降低，除血液内科及耳鼻喉等科室部分病种外，大多数病种医院还略有结余。

（二）保障了医保基金的合理使用

近几年传统的按项目付费模式下，出现的大检查、大处方及轻病住院、查体住院等问题，医保结算费用逐年大幅增加，特别是近几年，全国各地出现了医保基金出现巨大的亏空，医保基金压力巨大；因医保基金的亏空，医保部门无法全额拨付各医院的住院结算费用，使得医院承担的医保基金超限金额越来越大，医院的运行压力也逐渐加大，已经严重影响到了医院的正常运行，甚至出现了个别医院拒收医保结算范围外的病人现象。而按照病种收费，医保部门根据每年的测算病种例数，测算每年的医保基金使用情况，进行测算后确定各病种的结算支付标准，倒逼医院加强管理，细化运营，合理收治病人，保障医保基金合理科学使用。

（三）调动医院主动控费提高诊疗质量

按病种收费规定了该病种的最高限价，超支不补，结余留用，这就促使医院主动加强内部运营管理、规范诊疗行为、完善质量监控体系，来降低病种成本，提高诊疗质量。通过强化内部财务管理和成本核算，规范药品、医用耗材的招标采购，严格用药目录管理，限制不合理药品使用，加强廉洁行医等措施降低病种运营成本，医院的药占比，材占比不断降低，结余率不断提高；通过建立收费病种的临床诊疗路径，统一检查项目，规范诊疗手段，对病种的选择与准入、诊疗常规的确认与实施、医疗费用的核算与确定等环节都要充分论证，每个环节都要有相对明确的规范指导，防止过度检查，过度治疗，以提高诊疗质量；通过建立标准化的病种质量监控体系标准，对病种的诊断依据，诊疗路径，诊疗质量等环节进行有效监管控制，发现问题及时解决，切实保证按病种付费质量管理。

（四）有利于缓和紧张的医患关系

传统的按项目收费的模式下，病人只能根据医生的医嘱，根据所做的检查、化验、治疗等项目及药品耗材的使用产生的费用进行缴费结算，收费环节及最终的结算费用，病人都处于被动接受模式，容易造成病人的不理解甚至产生对抗情绪，而实施按病种收费模式增加了收费透明度，病人只要知道了自身的病种，基本知道了自己承担费用，在一定程度上满足了患者的知情权，弥补患者针对某一病种的专业技术信息和治疗过程中的经济信息缺乏，让他们了解诊断和治疗过程，有利于他们主动配合和参与监督，提高了医患双方沟通的有效性。同时，按病种收费一定程度上减轻了患者的医疗费用负担，也缓和了医患双方关系，提高了群众就医满意度。

二、按病种收费存在的挑战

（一）可能造成医疗不足，导致医疗质量下降风险

按照传统的按项目收费有可能出现过度医疗，增加病人的就医负担。而按病种收费，医疗费用实行最高限价，个别医院可能会刻意降低成本，人为在诊治过程中“偷工减料＂，应该做的检查不做，应该用的药不用，导致医疗服务质量下降；有的医院为了转嫁住院费用，可能会将病种内的检查化验及治疗项目放在门诊进行，将费用转移至入院前，这样就变相地抬高了病种费用总额，增加了患者的就医负担。另外，因费用限额使医院对限价病种新技术的研究投入、新材料的应用积极性不高，不利于临床医学技术的创新发展。

（二）部分医院规范化管理基础薄弱，影响按病种收费开展

由于按病种收费涉及诊疗流程的各个环节，如内部管理规范、医药成本核算、医疗质量控制等，对医院的信息化等相关基础管理要求非常高。而现阶段大部分医疗机构规范化管理基础还比较薄弱，病种成本的核算的信息系统不完善等影响的按病种收费的开展。如病案信息不正确，编码错误，出院诊断错诊、漏诊，成本核算制度不健全，费用信息不准确等。另外，还涉及医疗服务相关部门之间的利益博弈等，这些因素均制约了按病种收费的全面实施。

（三）病种费用测算标准不统一，影响病种价格的真实性

病种费用的前期测算因医保、物价、医院等各方利益不同，测算立场角度不一样，而缺乏科学统一的测算标准，医院有可能以历史最高支付标准或最高收费单项测算，而医保机构从医保基金总量控制制定标准或简单地以某个地市的病种收费标准简单的按比例确定，随意性较大；另外，按病种收费自身也存在不足，如疾病种类的多样性、个人体质的差异性、医疗服务的复杂性以及当地经济状况、物价标准差别性，均增加了病种收费价格测算难度，这都造成病种最高限价与实际费用差异较大，不同地区、不同医院、不同医保机构确定的病种支付标准也基本不同。

（四）一定程度上影响医务人员的积极性，增加医院医疗风险

由于实行按病种明码标价、全程包干，医务人员既要保证医疗质量，又要考虑费用问题，在实际运行过程中，将不可避免地出现超过病种限价而由医务人员承担费用的现象，这将影响医务人员的积极性，而为了不超病种限额，刻意地降低诊疗成本，有可能增加潜在的医疗风险。另外，如果部分结算病种因并发症等原因出了路径，住院结算费用高于病种最高限价，不能按限价结算，患者有可能认定是医院巧立名目，变相涨价，而引发医疗纠纷。因此，如何保护医院的利益不受损失、医务人员的积极性不受影响，也是按病种收费实施过程中亟须解决的一个问题。

三、推动按病种收费的对策

（一）强化政府主导地位，推动各项政策落实

按病种付费工作是关系到民生的一项重要工作，发挥其顶层设计作用，强化各级政府在医保付费方式改革中的主导地位和作用，逐步完善医疗服务项目的定价机制，对医疗机构的经济补机制，医务人员的分配激励和约束机制，医保的考核评价等机制，以确保按病种收费方式改革的顺利实施。特别是2018年5月国家医疗保障局的成立对包括按病种收费在内的多种支付方式改革起到切实的推动作用。目前，国家及各省市医保部门正在开展的高值医用耗材及药品的带量集中采购，对切实降低医用耗材及药品的采购成本，降低病人就医负担，科学合理使用医保基金，发挥了重要的推动作用。

（二）合理制定病种费用标准，提高按病种收费可行性

要实行按病种收费，医保及医院要测算制定不同病种的结算支付标准。在具体制定收费标准时，即使同一病种因患者性别、年龄、身体状况等不同，治疗过程会不尽相同，发生的费用会差别较大；相同的病种及人群，在不同地区、不同等级医院的费用也会不同。医院方面要根据某病种的医药费用进行评价分析，制定出该病种的质量管理标准和病种成本控制标准；医保部门在制定病种费用控制标准时，要充分考虑到相关差异，针对性制定与本地消费水平相适应的费用标准。为保证按病种收费工作的可持续性，病种定额标准也应采取动态化管理，根据当地医疗市场客观发展规律、诊疗方式的改变以及医保基金承受能力等进行必要调整，使收费及结算政策得以切实执行。

（三）积极推行临床路径管理，提高病种入径率

在推行按病种收费之前，我国自2009年开始就大力推行临床路径管理，目前，已经印发超过1200个临床路径，覆盖大多数的临床病例。通过实施临床路径诊疗可以规范医疗行为，有效降低住院费用，在这个基础之上实行单病种收费，有利于医院合理预算病种的诊疗成本，制定有效的医疗保险实施细则，一定程度上缩小地区差异、不同医生诊疗差异导致的医疗费用差异，既保障了医院能够在新的政策环境下保持受益，又保证了治疗效果，从而有效地缓冲了收费政策变革带来的冲击影响，为实行按病种收费方式打下基础。

（四）建立适当的激励机制，调动医院及医生的积极性

实施按病种收费，医院主动降低医疗费用，是主动承担政府职能的一种体现。为此，政府也应加大对医院及医务人员的政策支持：根据医疗机构的功能定位，引入按绩效支付的理念，建立按病种收费的激励机制，给予适当财政补助，保障医院的软硬件建设和可持续发展；探索购买医疗保险等方式，减轻医务人员压力和后顾之忧，使按病种收费工作得到利益相关方的认可和支持，以保持和提高医院及医务人员推行按病种收费的积极性和主动性。医院也要积极出台政策鼓励临床科室收治病种目录内病人，如加大病种结算病例的绩效提取比例，新技术、新材料的使用增加的成本不扣科室绩效等措施，以提高医务人员的积极性。

（五）细化医院内部运营管理，降低医药采购成本

医保部门按照按病种支付医保费用，各级公立医院按照病种支付标准向病人收取住院费用，超额医院自负，使得医院必须要规范内部的运营管理，实行精细化管理，降低医院的运行成本，提高按病种收费的结余率。在医院的医疗运行成本中，除刚性的人员性支出外，药品及医用耗材支出占医院支出的比例超过50%，严格药品耗材管理，降低采购成本对于执行按病种限额结算，起到非常大的推动作用。医院要加强药品及高值医用耗材管理，严格执行省平台采购，实行“两票制”，通过带量采购议价，降低医药采购成本。特别是2021年国家首先进行了冠脉支架集中带量采购，以及部分基本药品的国家集中采购，冠脉支架及部分药品的采购价格大幅降低。国家和各个省也将继续发布新的集采品种和价格，医院要严格执行国家及各省的集中采购的相关规定，采购使用集采的品种，降低医用耗材及药品的采购成本。同时，要加大对药品耗材的使用监管，合理药品和医用耗材使用，提高医用耗材国产化比例，取消不合理的辅助用药，加强对医用耗材适用症监管，切实降低医药消耗成本，提高按病种收费的结余率。

（六）加大督导评价力度，谨防推诿重病患者

医院的纪委、医务部门、质量管理等相关部门要强化按病种收费的督导检查，建立按病种收费监督评价机制，要制定科学合理的评价指标，充分利用信息化技术，加强对病种费用变化、服务效率、服务质量的评估和监督，防止出现医院推诿重病患者、无故缩短患者住院时间、分解患者住院次数等现象；医院也要制定考核细则，加大对医务人员的考核力度，包括对病种诊断和编码的正确性、住院日和转诊的合理性，推诿病人的投诉与处理机制等进行监管，防止其推诿病人、降低诊疗质量。针对发现的问题，要对相关责任人员按照相关规定给予相应的处罚。

结语

通过扎实推进按病种收费对医疗机构而言，可以达到加强成本管理，提高医疗质量；对医疗保险机构而言，达到改进质量管理及基金平衡；对患者而言，达到降低费用负担、保障医疗服务质量的目的，实现三方共赢。而要切实解决“看病难”“看病贵”的问题，相关部门要进一步加强医保支付方式改革，探索多种付费方式相结合的复合型付费方式，医院针对不同情况采用不同的收费方式，只有这样才能充分发挥各种收付费方式的优点，切实解决广大群众“看病难”“看病贵”难题。