我国大病保险筹资及费用约束机制的优化路径

郑睿玲 张夏歌 湖南师范大学公共管理学院

我国至2019年底基本医疗保险参保人数逾13.5亿人次，覆盖率上升至百分之九十五以上，基本实现应尽应保；医保基金年末结存26 912.11亿元，实际支付比例上升，保障水平稳步提升；增加救命好药进入基本医保的名单，百分之九十七以上的统筹区实行了医保付费总额控制，让医疗卫生资源更公平可及。可以说，我国已经构筑、织密起世界规模最大的基本医疗保障网，人民的基本医疗需求得到了保障，但大病保险负担问题相对凸显，因病致贫、因病返贫的现象仍然存在，普通职工家庭一旦有一人产生灾难性的医疗支出，整个家庭都难以负担。大病保险是为了纾缓参保人罹患重大疾病而产生的高额医疗负担，避免“因病致贫，因病返贫”，从而在城镇居民医保、新农合补偿后给予的再次报销[1][2]。只有将大病保险、基本医保、医疗救助三重保障制度同步协调推进，坚持“保基本、全覆盖、守底线”的原则，精准施策、梯次减负，才有望守住群众健康底线，增强大病保险的保障能力，破解大病保险覆盖率以及提升基础医疗公平的难题。

2015年《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》中提出要加快推进城乡居民大病保险制度，年底前覆盖所有城镇居民基本医保参保群体且大病保险缴费比例超过一半；2017年底提出加强与医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险、社会各界救助等政策之间的协调机制，完善大病保险制度，发挥托底保障的功能。2019年，李克强总理在一份政府工作报告中强调要覆盖全体城乡居民基本医保，大病保险起付线报销比例由百分之五十提高到百分之六十，在居民医保人均财政补助标准上增加三十元，大病保险应当占一半以上。”切实增强大病保险的保障能力，实现我国大病保险长期可持续的科学发展关键在于大病保险基金的收支平衡，即前段的资金筹措和后端的费用控制，大病保险筹资水平决定能否切实保障群众医疗需求，费用控制决定了资金效率。因此大病保险的筹资机制和费用控制改革应当成为有关部门进行政策设计时考虑的关键因素。

一、我国大病保险筹资和控费机制的现状与困境

关于我国大病保险筹资控费制度在国务院提出的大病保险工作指导意见中已作出较为全面的要求，但在各地实践中由于各种困难仍然存在以下问题：

首先，我国大病保险筹资水平不高，与大病保险托底保障的责任不匹配。国务院医改办通过科学测算得出我国居民大病发生率大约在千分之二到千分之四的区间范围内，每人每年至少需要从居民医保中拿出四十元或医保基金的百分之八才可基本保障大病支出。蒋云赟通过模拟不同筹资方案发现我国城乡居民基本医保基金结余难以维系大病保险的长期有效运行。[3][4][5]由于我国大病保险基金目前缺乏独立的筹资渠道，只能依托于基本医保基金，故筹资水平受基本医保筹资规模的制约难以发挥优良的效益。目前我国医保资金压力较大，除了北京等少数省市，大多地方的筹资水平都低于测算水平，导致现行的缴费水平无法维持病患未来的高昂医疗费用，这与大病保险“保基本”的原则有所背离，也使筹资水平和保障责任不相匹配，大病保险制度的可持续性面临挑战。并且我国各地实际情况差异较大，筹资水平、保障标准、覆盖范围之间的矛盾一直存在，出现筹资水平与待遇水平差距较大，大病保险起付线、封顶线、报销比例设置难以统一等问题，严重制约了大病保险的保障水平[6]。

其次，筹资渠道和筹资模式单一，阻碍大病保险的可持续性运行。我国大病保险资金主要来源于城镇居民医保基金、新农合基金中划分出的一部分额度，不具备可持续性。朱铭来等学者认为除非进行税收制度创新拓展筹资渠道，否则以现有的筹资与支付模式将增加大病保险基金财务风险，因而必须尽快建立政府财政补助、个人缴费、基金结余、医疗救助、慈善捐助等多渠道的筹资机制[4][7]。在部分地方实践中出现转移大病保险基金风险，仅由商业保险机构承担大病风险机制的情况，单一的筹资渠道使个人负担过重，机构也难以保本微利，医保资金缺乏效用，严重影响大病保险的可持续性与健康发展。一方面现有基金主要从基本医疗保险基金池进行调配，这种做法会导致大病保险对基本医疗保险产生依赖，不利于大病保险长期发展。[1]另一方面，现收现付的筹资机制在如今老龄化、少子化加深的背景下让我国医疗保险基金更难得以积累、沉淀，基金支出产生严重危机，妨碍了制度的有效运行和基本目标的实现[8][9]。

再次，统筹层次较低，降低了基金的可调剂范围和抵御风险能力。医保基金统筹层次越高，理论上就越能分散风险，提高基金的运行效率和稳定性[10][11]。然而在各地实践中大病保险筹资依赖于医保基金，大部分省市为市级统筹，小部分地区甚至采用的县级统筹，互助共济能力弱，偏离制度设计初衷。仅有少数发达地区如上海市实施以省级统筹，商保机构没有垫付压力，每月可以全额收到医保部门给予的赔付。其次，由于我国各地实际情况差异较大，其筹资能力、人口结构、对政策的理解和运行并不统一，导致大病保险统筹层次也各不相同，县、市级统筹渠道较多，省级统筹较少，这不利于基金结余的调剂和抵御风险。并且实施方案由较低层级的政府进行设计可能导致各地制度差异较大、执行歪曲和行政成本升高等问题。

最后，医疗费用增长过快，加重贫困群体看病就医的负担。由于信息的不对称和就医地位的弱势，高昂的医疗费用价格体系还存在着不透明之处，让商家有机可趁。例如冠心病、心绞痛的救命药—硝酸甘油，商家为了牟利，哄抬药价导致价格翻了11倍。合理的利润空间是必要的，但救命药绝不应该成为资本追逐暴利的手段。市场失灵的时候，政府这双手就应发挥应有的作用，及时予以引导规范、监管干预，让廉价的救命药、合理的医疗服务不在市场绝迹。但目前我国管控医疗费用的常态化机制尚不完善，各种医疗机构乱象丛生，临床用药、耗材价格虚高，加上现行的后付制助长诱导医疗不合理消费行为。

二、我国大病保险筹资及控费机制的优化路径

首先，科学确定筹资水平。稳定、长期、充足的资金收入是大病医疗保险正常运行的必要保证。我国大病保险确定筹资水平时应充分考虑各地实际，仔细考量居民大病发生几率、医疗服务成本、医保基金收支状况、患者缴费能力、确保医疗机构利润以及商业保险机构保本微利。也应充分发挥商业保险机构对大病保险的筹资和保障水平精细测算的功能，结合当地医保的实际情况稳步提高筹资水平，解决筹资与保障责任不相匹配的问题，实现精算平衡。提高筹资水平是为了更好地保障群众医疗待遇，因此也要重点关注保障的范围和水平。如今我国经济水平稳步提高，但差别待遇明显，逐步扩大保障的范围不仅意指保障城镇居民，流动人口、农民等都应在保障范围之内，享受同等的医疗服务待遇。提高筹资水平和保障水平，就应当在保基本的基础上再提高一点点，对于困难、弱势群体给予倾斜性补偿政策，如取消大病保险的封顶线，起付线较普通居民降低百分之六十以上，靶向精准聚焦于大病保险制度托底保障的精准性和有效性。

其次，建立多元化筹资渠道。现有的大病保险筹资要么从现有医保基金中划拨,要么采取提高现有筹资水平再划拨的方式，但都因各自的局限而难以为继，大病保险筹资机制改革还需充分发挥政府、社会、个人三者的作用，共担风险。且近年来企业与社会力量的作用明显，参与热情较高，既可以成为大病保险的有力补充，又可以成为政府的监督力量。大病保险需要政府、社会、个人形成合力，一是适当提高个人缴费，根据去年该地区的人均可支配收入、大病保险的收支状况进行科学的分析和测算，适当提高居民缴费水平，强化居民缴费的责任意识，同时鼓励居民购买商业健康保险，自己承担风险；二是提高医保基金的运行效率，加强对基金运行的监管，提升基金费用管控的科学性和有效性；三是鼓励社会机构捐助支持大病保险筹资。目前许多地区都在创新大病补充保险制度，如江西、河南等地为贫困人群制定的以基本医保为主体，大病保险、商业补充大病保险、医疗救助为补充的多重保障制度模式，构建起多元化的风险共担格局。有条件的地区也可以探索建立贫困户保费交付托底制度。

再次，提高大病保险统筹层次。首先，制度、标准、机构、管理的统一是提高统筹层次的条件和基础，应明确具体负责运作省级机构的角色和职责，完善运作的标准和方案。其次，由于分散到县级的医保基金民生保障水平较低，也难以实现跨区域的调剂流动，因此建议逐步探索地级市和省级统筹，扩大统筹项目范围，提高省级统筹管理的意识，这就要求明确县级政府与地市级政府的权责机制，从而打破地方保护、各自为政的局面，减少矛盾和协调成本。地市级政府可以拿出部分资金调动县级政府的积极性，或者通过建立调剂金以实现地市级的统筹，再逐步达到统一省级统筹的目标。江苏省通过推行地级市内的各地区共同进行招投标从而选取承担大病保险医疗保险责任机构的办法也有一定借鉴意义[12]。

最后，建立遏制医疗费用不合理增长的机制。我国人力资源社会保障部等提出深化统筹地区医疗保险付费方式改革，逐步实现医疗费用增长和社会经济发展协调、医疗保险基金运行和群众负担能力协调的机制。加强医疗支付总额控制管理应以医保支付方式改革为契机，采取按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费相结合的复合式支付方式，尤其是要灵活运用谈判机制。其次，规范医疗机构人员的医疗行为，加大医院自查自检力度；再次，改革药品流通模式和定价机制，加强对药品、大型检查、高价值耗材的监管，破除以药养医的机制，打击虚高价格和骗取医保基金的非法行为。推进国家组织集采药品，降低医疗费用，提高患者用药可及性。最后，以患者为中心，优化医疗资源的结构和配置，满足群众基本医疗需求的前提下提升医疗资源利用效率和使用效益。

大病保险作为切实减轻群众看病负担、拓展和延伸基本医保功能的重大举措，自积极探索以来维护社会公平正义，在试点范围和制度优化方面已初显成效，受到群众的认可和欢迎，但大病保险要想实现长期可持续和科学发展关键仍在于能否确保各地区大病保险基金的收支平衡。“开源”与“节流”并举，扩展资金来源的同时控制费用不合理增长，才是实现资金的收入与支出的平衡、提高资金的运用效率之道。这既要求各地社会保障部门根据省市的统一部署逐步提高筹资水平和统筹层次、拓宽已有的筹资渠道，也要严格监管诊疗技术和医疗服务行为、推动改革药品定价机制与购销模式、 医疗保险付费方式。总之，大病医疗保险还需各方力量共同支持形成改革合力，才能发挥应有之义，实现健康公平。