我不是坏小孩

案例二

一、 被撤职的“坏小孩”

甜甜（化名），女，18岁，高职三年级学生，五官端正，长相乖巧，待人礼貌。甜甜的父母在外地打工，她和姐姐及两个妹妹同住，姐姐妹妹均学业优秀。

甜甜曾是班级学习委员，高职一年级下学期期末考试时，因帮助同桌作弊被班主任撤职。此后甜甜持续人际敏感、情绪低落、精力减退，成绩严重下降，三年级上学期期末甚至无法坚持上课。三年级寒假时，甜甜在家感到非常痛苦，每天想跳楼，曾经站到楼顶，因觉得愧对父母且怕疼而没有实施。

二、 我是不是“坏小孩”

1.症状学评估及自杀风险评估。

鉴于来访者病程较长、症状明确，有自杀风险，根据咨询伦理，需要在专科医生明确诊断和用药后，辅助进行心理咨询辅导工作。

2.心理分析。

来访者是家庭中排行中间的孩子，手足均较为优秀，父母忙碌，对子女的关注有限。来访者存在“要懂事”“不给父母添麻烦”等认知，从而非常在意他人的评价，有一定的讨好特质。

来访者因幼年经历形成了“我不受大家喜欢”“我社交能力不行”的核心信念，在核心信念的基础上，产生了“如果我给别人添了麻烦，别人会讨厌我”“我必须做好每一件小事，不然别人会认为我蠢”“如果别人拒绝我或不主动，说明他们不喜欢我”等中间信念，由这些中间信念又衍生出了讨好倾向、反复担忧、社交回避等行为表现。

3.咨询目标。

短期目标：控制自杀意念，保障生命安全，促进医院就诊，增强药物治疗依从性。

中期目标：调整非理性思维，恢复社会功能，减少消极情绪，改善应对方式。

长期目标：增强自我接纳，完善人格。

4.咨询方案。

通过危机干预、安全计划、家校合作等方式确保来访者的生命安全，在来访者接受医院药物治疗、家长理解其疾病风险并能够给予支持和配合后，对来访者进行认知干预。通过SORC（行为功能）分析等方式，帮助来访者理解自己的思维和行为模式，认识到自己在认知上存在非适应性信念，需要改进应对方式。通过倾听、共情建立安全的咨访关系，鼓励来访者表达自己的情绪，增强对自我的认知和接纳。

三、 与“坏小孩”对话

1.第1次咨询：启动医校协同程序。

首次咨询，我与甜甜建立关系，收集相关信息。确定需要专科医院介入、进入医校协同工作后，我与甜甜商量转诊、解密的相关事宜，获得甜甜的知情同意。评估发现，甜甜具有中度及以上程度的自杀风险，我通过强化保护性因素、商讨安全计划、设置不自杀协议等手段，帮助甜甜进行风险管理。

我与甜甜的姐姐进行了沟通，说明甜甜存在一定的自杀风险，强调家庭安全看护的重要性。同时向姐姐进行心理科普，推荐专科医院、说明就诊流程，建议其与父母及时沟通。姐姐带甜甜就诊后，反馈脑科医院失眠科的诊断意见：确诊“抑郁状态”，开药服用，建议休息7天，家属陪护，防止自杀风险。我肯定了甜甜姐姐的积极就诊行为，对她进行心理安抚，鼓励甜甜遵医嘱服药并定期就诊。

2.第2次咨询+家庭沟通：促进家庭与个体在医校协同中的配合。

第2次咨询，再次评估自杀风险，评估家长对甜甜服药的态度及家庭支持情况，强调药物治疗的重要性。评估中我发现，甜甜父母对甜甜服用精神科药物、进行心理咨询存在疑虑，建议甜甜不要吃药，而甜甜本人因学习过相关知识，对服药持正向态度，苦于不知如何说服父母。我对甜甜进行了共情、倾听、正性赋能，提出希望与她的父母进行沟通。

得到甜甜的同意后，我与甜甜父亲进行了沟通。我向甜甜父亲提供了“服用抗抑郁药物的家庭护理注意要点”“抑郁患者居家心理看护要点”等宣教内容，甜甜父亲同意孩子服药并支持孩子进行心理咨询。甜甜与学校协商继续休息一周，在家服药，自行調整后再返校。

3.第3次咨询：复学准备，认知调整。

因服药规律及家庭支持较好，甜甜情绪状态稳定，但仍然担心返校后的人际和适应问题。我对甜甜的一些典型人际情境进行了SORC分析（见表1），甜甜领悟力佳，意识到自己存在不合理认知。我和甜甜一起对复学后的生活进行讨论，商量遇到担忧的情境如何进行应对和自我调节。通过对以往应对方式的回顾和讨论，甜甜看到因担心别人觉得自己不好而趋向回避的应对方式有负面影响，从而有了改变的意愿。

4.第4～6次咨询：复学后适应，认知调整。

对甜甜复学后的状况进行评估发现，甜甜仍然会主动提到作弊事件，但对班主任的不满较之前有所减少，能更自如地表达;能意识到自己非常在意周围人的目光，有不合理的期待。总体来说，甜甜开始愿意尝试参加一些集体活动，主动与他人沟通，不再因担心被认为是“坏孩子”而持续回避。目前，甜甜在为期末考试做着准备，生活渐渐走上正轨。

5.学校管理工作中的医校协同参与。

整个咨询过程中，在获得甜甜的同意后，我与甜甜的班主任及系部管理人员保持积极有效的沟通：对班主任进行心理知识宣教、积极赋能，向管理人员提供专业建议和管理建议，协助做好医、校、家联动协同工作。

四、 咨询反思

咨询师在医教协同工作中要不断转换视角，评估工作要从心理咨询和精神科症状学两方面进行。如果咨询师的意见与医院的评估意见一致，则有助于咨询师精准定位自己的工作，同时也能使家长、学生对咨询师更加信任，从而更愿意配合工作。在与班主任、系部的工作中，咨询师要理解学校管理者的站位，结合专业知识，提出对来访者和学校均有益的建议。

（南京卫生高等职业技术学校 姜欣悦）