电针疗法联合奥曲肽治疗重症急性胰腺炎伴麻痹性肠梗阻的临床观察

吴 灿，邓行行，黄 帅，敬旭军

（琼海市中医院，海南 琼海 571400）

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是急性胰腺炎中病情最为危重紧急的一种，常可并发胰腺的出血坏死、继发感染、全身炎症反应综合征、脓毒血症、休克，甚至出现全身多器官功能衰竭，病情加重时继发败血症后的病死率可高达50%[1-2]。肠道功能障碍是AP患者胰腺外器官功能损伤最常见的表现之一，并发麻痹性肠梗阻时，一方面可加重腹胀腹痛、恶心呕吐等临床症状，引发机体各种应激反应，患者不堪其苦，另一方面可导致肠道内菌群失调，引起感染，严重时可诱发多器官功能障碍综合征（MODS）。SAP合并麻痹性肠梗阻后对机体功能存在负面影响，可加重病情，提升死亡率，极大程度上威胁患者生命[3]。故如何及早恢复胃肠动力是治疗SAP的重要环节。针对SAP合并麻痹性肠梗阻所致的肠胃功能障碍患者，中医外治发挥了重要的优势，如针刺、中药保留灌肠、艾灸、中药外敷等，多种方式均能有效缩短肠麻痹时间，改善胃肠功能，缓解SAP病情[4-5]。电针疗法是在毫针疗法的基础上，加予微量低频脉冲电流的治疗方式，近年来广泛应用在SAP中，能够有效促进患者的胃肠功能恢复，达到镇痛及降低炎症反应的效果。本试验应用“上下配伍”电针疗法联合奥曲肽注射液治疗SAP合并麻痹性肠梗阻患者，为中西医结合治疗本病提供更多有效的临床依据，进一步提高本病的诊疗水平，减少病死率。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 参考《急症腹部外科学》[6]中麻痹性肠梗阻及2017年《急性胰腺炎中西医结合诊疗共识意见》[7]中重症急性胰腺炎诊断标准：急性发作性的上腹部疼痛，经血清/尿淀粉酶测定及上腹部CT证实。

1.2 纳入标准（1）符合上述诊断标准；（2）同时合并有一种或多种脏器功能不全，和/或胰腺局部出血坏死、脓肿形成或出现胰腺假性囊肿而不经手术者，或合并有严重的电解质代谢障碍者；（3）APACHEⅡ评分＞8分，和/或Balthazar CT分级≥Ⅱ级；（4）合并有麻痹性肠梗阻；（5）年龄18～70岁；（6）所有患者已签署知情同意书。

1.3 排除标准（1）各种原因需急诊手术者；（2）任何原因不能配合者，如精神错乱、癫痫等；（3）合并严重的心脑疾患，或肝肾功能不全，或装有心脏支架/心脏起搏器者；（4）穴区周围皮肤存在感染、水肿、瘢痕者；（5）难以耐受电针者。

1.4 研究对象 本研究经本院伦理委员会批准，选取2018年5月至2020年5月期间确诊的120例SAP合并麻痹性肠梗阻患者作为研究对象，均来自琼海市中医院收治患者。采取随机数字表法，将患者等分为治疗组和对照组，各60例。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 予严密的生命体征监测，治疗上予持续胃肠减压、禁食、维持水电解平衡。奥曲肽0.4 mg+0.9%氯化钠注射液250 mL，以0.025 mg/h奥曲肽用量计算，持续静脉滴注以抑制胰酶分泌；配合抗生素治疗（首选第三代头孢他啶注射液2 g+0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，2次/d）。治疗疗程为7 d。

1.5.2 治疗组 在对照组治疗的基础上予电针治疗，根据“上下配伍”原则，取上下肢体四穴，均取双侧：上肢取内关、支沟穴，下肢取足三里、上巨虚。具体操作：患者取仰卧位，标准穴位定位，常规消毒，予大名华龙牌一次性无菌0.25 mm×40 mm针灸针直刺1～1.5寸（25～40 mm），并小幅度提插捻转得气后，选用英迪牌KWD808脉冲针灸电疗仪（杭州丹顿医疗器械有限公司），接通电针（同侧下肢足三里、上巨虚为一组，上肢内关、支沟穴为一组），选用疏密波，频率4 Hz，电流强度由小逐渐上调，以患者能耐受为度，使肌肉轻微震颤为宜，1次/d，每次持续20 min。治疗疗程为7 d。

1.6 观察指标 于每组患者治疗前和治疗后7 d进行以下指标监测：（1）胃肠动力激素变化，以胃动素（MTL）、胃泌素（GAS）及胆囊收缩素（CCK）等为指标；（2）血清炎性介质变化：选取白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及C反应蛋白（CRP）为观察指标；（3）临床症状评估：采用急性生理和慢性健康评价指标Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评估，并对比观察首次自行排气、排便时间。

1.7 统计学方法 使用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料均经过正态性检验、方差齐性检验，以“均数±标准差”s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者治疗前后胃肠动力激素变化比较 治疗前两组患者胃肠动力激素比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后治疗组患者MTL、GAS及CCK水平较前明显改善，与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.01），提示电针治疗有助于提高MTL、GAS及CCK等胃肠动力激素水平。（见表2）

表2 两组患者治疗前后胃肠动力激素变化比较

表2 两组患者治疗前后胃肠动力激素变化比较

注：与治疗前比较，aP＜0.05

MTL（ng/L） GAS（ng/L） CCK（pmol/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组60 98.51±38.36 153.26±24.72a 108.43±34.82 144.62±23.71a 0.28±0.05 0.63±0.03a治疗组60 99.42±36.80 186.28±25.31a 110.25±35.12 190.44±22.52a 0.29±0.04 0.72±0.02a t 0.133 11.788 0.285 5.383 1.209 19.335 P 0.921 0.000 0.829 0.000 0.362 0.000组别 例数

2.3 两组患者治疗前后炎性介质指标比较 治疗前两组患者炎性介质指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗7 d后，两组患者炎性介质因子水平均较前改善，治疗组较对照组改善明显，差异均有统计学意义（P＜0.01），提示电针治疗可有效改善机体炎症反应。（见表3）

表3 两组患者治疗前后炎性介质指标比较

表3 两组患者治疗前后炎性介质指标比较

注：与治疗前比较，aP＜0.05

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2.4 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较 治疗前两组患者APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗7 d后，治疗组患者APACHEⅡ评分较对照组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。（见表4）

表4 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较，分）

表4 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较，分）

注：与治疗前比较，aP＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 60 11.62±1.83 9.26±1.24a治疗组 60 11.54±1.62 6.62±1.05a t 0.254 12.586 P 0.848 0.000

2.5 两组患者首次排气、排便时间比较 治疗组患者首次排气时间、首次排便时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表5）

表5 两组患者首次排气、排便时间比较，d）

表5 两组患者首次排气、排便时间比较，d）

组别 例数 首次排气时间 首次排便时间对照组 60 4.32±1.22 5.18±1.05治疗组 60 3.20±1.30 4.02±1.12 t 4.866 5.377 P 0.000 0.000

3 讨 论

随着AP的发病率逐年增高，AP的治疗不再局限于某一学科，已逐渐发展为多学科诊疗、多元化治疗、多角度突破，以及中西医结合的新的治疗思路[8-9]。本病早期主要为炎症反应期，轻者可以痊愈，重者应积极予以重症干预，包括积极的液体复苏、脏器功能的维持、肠内/肠外营养支持、及时转诊或外科干预治疗[10-12]。SAP早期即可出现肠道功能损伤，绝大多数均伴发麻痹性肠梗阻，早期积极恢复肠道功能是治疗SAP的重要环节，可大大降低患者病死率。其病因主要是由于：（1）肠道屏障功能障碍：SAP发生时，肠道的机械及免疫屏障功能均受到影响，肠蠕动功能减弱及禁食/胃肠减压可导致肠道内菌群异常繁殖、菌群生态平衡被打破，以及内毒素堆积和移位，形成菌血症，使肠道功能进一步损伤，甚至出现中毒性肠梗阻，使得SAP致死率增加；（2）炎症因子的介入：SAP可产生多种化学炎症因子，炎症因子又可进一步破坏肠黏膜及细胞外基质，损伤肠肌丛神经元，引起平滑肌功能失衡。IL-6及TNF-α与胃肠动力障碍密切相关，可通过影响胃肠道神经电生理，导致胃肠运动功能减退，另一方面TNF-α是一种重要的介导因子，多种炎症介质均是通过上调TNF-α水平发挥作用，并可反应胰腺及胰外器官组织的损伤[13]。CRP是多种炎症疾病的监测指标，其含量变化可直接评估SAP炎症反应的严重程度、评价治疗效果，以及判断疾病预后，是临床常用评价指标之一；CRP在胰腺炎患者发病初期其水平显著飙升，CRP水平升高不仅对胰腺炎诊断有价值，还能反应其病情的严重程度[14-16]。（3）胃肠激素分泌异常：胃-肠-胰激素系统作为人体最大的激素系统，在调节胃肠道功能、促进消化吸收等方面发挥重要作用。其中MTL、GAS及CCK均可对胃肠调节起正性兴奋作用，MTL与GAS可影响胃肠平滑肌收缩功能、促进胆囊收缩及胃排空，帮助食物吸收、加快其在胃肠内蠕动；GAS可促进胃酸和胃蛋白酶分泌，并能舒张幽门加速胃排空。另一方面，SAP带来的炎症介质释放、胃肠道的缺血缺氧、神经内分泌调节功能受损可导致上述激素分泌减少，加重肠道功能障碍[17]。

中医学中无此病名，可归属于属“腹痛”范畴，与虫石内积、酒食不节、情志不舒、跌仆损伤及外感邪气等因素相关，临床以阳明腑实证多见，治疗上注重通利腑气、攻下祛邪，辅以疏肝、清热祛湿、活血化瘀等[18]。

中西医结合治疗SAP受到了越来越广泛的应用，多种中医外治法均有一定疗效，其中针刺（包括毫针、电针等）可有效地抑制炎症反应、促进胃肠蠕动、缓解腹痛腹胀症状、缩短平均住院日，还可有助于保护胰外脏器功能[19]。本研究通过参古酌今，结合临床实践经验，选取上肢内关、支沟穴，下肢足三里、上巨虚穴为治疗穴位。足三里作为胃经之合穴，具有健运中焦、补虚强健、生发胃气之功效；内关穴为心包经之络穴，与三焦经表里相络，通过理气和胃、通调三焦，促进脾胃健运；二者相配，常用于缓解胃肠疼痛、改善便秘/腹泻、调节胃肠功能等方面。支沟穴是临床缓解便秘的经验穴，其为三焦经之经（火）穴，可疏利三焦气机，清泄少阳相火；上巨虚为大肠的下合穴，可通利腑气、调理肠胃。上述诸穴亦得到现代实验研究的证实，均为本研究方案提供充实的依据：研究表明[20]电针“足三里”可抑制SAP模型大鼠小肠上皮组织NF-κB p65表达，减轻SAP大鼠胰腺损伤；在另一项对肠易激综合征（IBS）模型大鼠研究中发现[21]，电针内关和足三里可降低IBS大鼠体内5-HT2A受体的表达活性，减轻大鼠肠道敏感性，减轻腹痛。临床试验[22-24]证明，电针“支沟”“足三里”穴可有效改善粘连性肠梗阻、促进肠道蠕动、缩短结肠传输时间，缓解腹痛、腹胀等不适症状；电针便秘模型大鼠“上巨虚”穴均可通过节段性皮肤－内脏反射或脊髓节段间的反射，兴奋胃肠功能，促进胃肠蠕动，帮助排便；电针“上巨虚”和“足三里”可使阳明腑实证模型大鼠小肠运动功能恢复，减少肠神经胶质细胞结构的损伤。电针正是通过电流刺激及穴位刺激的双重结合，增强上述穴位对胃肠功能的影响，不同的电针参数对胃肠疾病产生不同的效应，其中疏密波可促进肌肉收缩、减轻炎性水肿，更能缓解疼痛症状，适宜于SAP等胃肠功能紊乱性疾病[25]。

本试验中运用“上下配伍”电针疗法联合奥曲肽治疗SAP合并麻痹性肠梗阻患者，可降低IL-6、TNF-α及CRP等炎性介质水平，提高GAS、MTL及CCK等激素含量，患者APACHEⅡ症状积分明显降低，首次排便/排气时间显著缩短，均明显优于对照组（P＜0.01）。提示“上下配伍”电针疗法联合奥曲肽可抑制机体多种炎症因子水平，促进胃肠收缩及动力恢复，有效改善肠梗阻症状，与其他相关的临床试验结论一致[26-27]，进一步表明电针治疗本病切实可行，但目前穴位选择尚未进行规范化统一，电针波幅频率选择仍以各自经验喜好为主，缺乏一套完整规范的操作流程，无规矩则方圆不成，导致电针治疗疗效不一、推广难度大。故如何提升电针治疗本病的科学性及严谨性，为广大患者带来最大获益，降低本病死亡率，仍需医务工作者继续努力。

鉴于本研究临床研究病例数较少，缺乏多中心、大样本的临床试验，今后需扩大研究，以便获得更多临床依据；同时中、西医对急性胰腺炎均有不同的分型，而是否针对不同证型的急性胰腺炎选择不同电针配穴方案，以及电针的留针时间不同是否导致效果存在差异性，上述问题仍需今后进一步深入研究。