8例HIV阴性马尔尼菲篮状菌病的临床特征

梁小英，农 波，周颖沛，黄建川

(广西壮族自治区民族医院检验科，广西 南宁 530001)

马尔尼菲篮状菌(Talaromycesmarniffei，PM)是一种机会致病菌，其感染具有一定的地区分布特点，主要流行于亚热带，我国主要在南方的广西、广东等地高发。PM在人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染患者中是仅次于结核病和隐球菌病的第三大常见感染疾病[1]，而无基础疾病的HIV阴性人群感染PM的情况日益增多[2]，由于无特异的临床表现，早期诊断相对困难，造成长时间的误诊，导致患者病情加重或死亡。本研究回顾性分析8例HIV阴性马尔尼菲篮状菌病患者的临床特征、实验室检查结果等，以期提高临床早期诊断水平。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集2016年1月—2020年11月8例于广西壮族自治区民族医院住院并确诊的HIV阴性马尔尼菲篮状菌病患者的病历资料。

1.2 诊断标准 以患者外周血、骨髓、脓液、分泌物标本培养出PM为诊断依据。

1.3 研究方法 回顾性分析患者的一般人口统计学资料、临床表现、辅助检查结果、治疗经过和流行病学资料等，探讨PM感染的流行病学特点和临床特征。

2 结果

2.1 一般资料 8例HIV阴性马尔尼菲篮状菌病患者均为广西本地户籍，其中男性6例，女性2例；年龄49～73岁，平均年龄58岁。4例患者外周血、1例患者外周血和骨髓、2例患者脓液、1例患者外周血和分泌物检出PM。

2.2 临床表现 8例HIV阴性马尔尼菲篮状菌病患者中4例因高热入院，均有不同程度的贫血，肝脾大2例，咳嗽、咳痰3例，淋巴结肿大3例，骨质破坏3例，低蛋白血症4例，腹痛、腹泻2例，体重极度下降1例。2例合并乙型副伤寒菌血症，1例痰和胸腔积液均检出皮疽奴卡菌，2例合并结核分枝杆菌感染。见表1。

表1 8例HIV阴性马尔尼菲篮状菌病患者的临床特征

2.3 实验室检查 8例患者HIV抗体检测均阴性。外周血白细胞(WBC)除1例患者降低外余7例均增高，以中性粒细胞升高为主，均有贫血，2例患者血小板(PLT)极低，5例肝功能异常，2例肾功能损害；血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)均有不同程度升高。见表2。

2.4 影像学表现 6例患者肺部炎症，3例结节空洞，1例斑片状阴影，1例纵隔淋巴结肿大，3例伴胸腔积液，1例心包积液，2例肝脾弥漫性肿大，3例骨质破坏。

2.5 预后 3例患者经两性霉素B或伊曲康唑治疗，症状改善后带药出院维持治疗，2例转上级医院治疗，3例病情严重、多器官衰竭自动放弃治疗出院。

表2 8例HIV阴性马尔尼菲篮状菌病患者部分实验室检查结果

3 讨论

PM是HIV感染患者常见的条件致病菌之一，现今该病不仅仅局限于HIV感染者[3]，该院2016年1月—2020年11月共有28例PM感染患者，其中HIV感染者20例(转专科医院治疗)，HIV阴性感染者8例。近年来HIV阴性马尔尼菲篮状菌病患者逐渐增多，由于其无特异性，发病初期诊断困难，症状复杂，因此延误治疗。据报道[4]，HIV阴性马尔尼菲篮状菌病患者比HIV阳性马尔尼菲篮状菌病患者的病死率更高，本研究8例患者中有3例因播散感染PM而放弃治疗。

马尔尼菲篮状菌病临床上分为局限型和播散型2种，该院检出的20例HIV感染者合并PM感染均为播散型，均以反复发热、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等临床症状住院。本研究中病例大多为播散型，仅2例除外，1例为肩胛骨损坏，1例腰椎累及，目前该菌的传播途径仍不明确，主要累及单核-巨噬细胞系统，常播散全身，引起多脏器功能损伤，如可在局部形成化脓病灶、骨痛及溶骨性破坏等，是一种严重的深部真菌病。肺通常是全身播散性感染的首要器官[5-6]，本组8例病例中6例累及肺部，肺部感染缺乏典型影像学特征。本组患者临床特点有发热、咳嗽、咳痰、贫血、体重减轻、肝脾及淋巴结肿大、骨质破坏等表现。本组病例的共同特征有：均为中老年患者，感染指标中白细胞仅1例患者降低，其余7例均显著升高。CRP、PCT、ESR均有不同程度增高，均有血液系统受累的中低度贫血。2例有腹痛、腹泻等消化系统症状。病例2的WBC和PLT计数严重降低，肝脾大，消瘦严重，全身多器官功能损伤及衰竭。病例6的WBC升高、PLT极度降低，多器官均有受累表现。与HIV阳性马尔尼菲篮状菌病相比，两者临床表现相似，多以发热、多器官功能损伤及预后差为共同特征；但也有差别，根据文献复习结果，HIV阴性马尔尼菲篮状菌病一般起病较缓慢，感染症状不典型，肝脾大相对少，以贫血、乏力、WBC升高多见，而HIV阳性马尔尼菲篮状菌病患者易出现发热、肝脾及淋巴结肿大、皮疹、WBC和PLT减少，同时可能合并结核病、隐球菌病等其他机会性感染[7-8]，本组病例临床特征与文献[9-10]报道一致。

PM感染临床表现各异，影像学表现形式多样：肺部结节空洞、斑片状阴影，纵隔淋巴结肿大、胸腔积液、肝脾大、骨质破坏等，多为多种病变共同存在，与文献[6, 11]报道一致。本组3例患者病情严重放弃治疗，可能是马尔尼菲篮状菌病在HIV阴性患者中表现为慢性感染过程，早期感染症状不典型，病原学检测结果受疾病病程、送检标本类型和质量及实验室检测条件影响，不能及时确诊，感染时间过长，达数月或数年，造成病情延误而不能及时治疗有关，因此应加强对该病的鉴别诊断。

PM混合其他病原菌感染使对其的诊断和治疗难度增加，本研究中4例患者有明确的基础疾病，结核病2例、自身免疫系统疾病1例、血液系统疾病1例，4例患者确诊前有接受糖皮质激素或免疫抑制剂的治疗。PM的发病机制尚未清楚，患者自身的基础疾病或应用免疫抑制剂等是重要易感因素，机体的免疫缺陷是患者感染PM的主要原因[12-13]。由于合并多重机会性感染疾病，病程发展加快，临床难于诊断。2例患者接受抗结核治疗，其中1例肺结核治疗已1年多时间，播散感染PM后多脏器衰竭放弃治疗；1例腰椎结核术后2个月伤口流脓，分泌物检出PM后转上级医院对症治疗。病例3有长期痛风史，痰和胸腔积液均检出皮疽奴卡菌，病重出院。2例并发乙型副伤寒菌血症，其中1例因感染性休克等多种疾病感染放弃治疗。HIV阴性马尔尼菲篮状菌病患者合并多重感染的临床特征等有待研究，可能与患者免疫功能低下或免疫缺陷有关，病例8中转外院检测γ干扰素抗体阳性，可能为腰椎结核术后(2个月内)感染PM。据报道，HIV阴性马尔尼菲篮状菌病患者多为移植术后、使用免疫抑制剂及抗IFN-γ自身抗体等人群[14]。

PM感染的临床表现、影像学、病理特征等与结核病等疾病较难鉴别，易误诊。本组病例中有2例患者辗转多所医院，多次培养结果阴性而按一般感染疾病常规治疗，可能与采集标本不合格或培养时间较短有关，常规细菌培养时间为48 h，但PM培养必须延长培养时间至5 d以上。PM感染诊断的金标准是微生物培养，主要从病变组织、血液、骨髓中检出才能确诊，有研究[15]表明标本培养阳性率由高到低依次为皮肤、血液、骨髓、淋巴结、肝脏。PM是一种双相真菌，其35℃培养为酵母样，25℃培养为霉菌样，在沙保弱(SDA)周围基质出现红色环，菌落压片染色找到典型的帚状枝可确诊为马尔尼菲篮状菌。本研究中8例均为从外周血、骨髓、脓液及分泌物中培养出PM确诊。

综上所述，HIV阴性马尔尼菲篮状菌病无特异性，临床表现复杂，PM感染途径不明确，起病隐匿，感染后不会很快发病，感染者如未能及时接受抗真菌治疗往往预后不佳，甚至死亡[12, 16]，由于其潜伏期较长，早期诊断困难，极易漏诊误诊，一旦发现病程进展快，病死率高，因此临床应熟悉其临床表现和诊断方法。对于合并艾滋病、糖尿病、结缔组织病、器官移植等免疫缺陷或基础疾病的患者出现不明原因发热、肺部感染、皮疹、皮下脓肿、贫血、肝脾及淋巴结肿大等临床表现，需考虑PM感染的可能[17-19]，及时送检微生物学培养标本，明确诊断，早期治疗，降低病死率。