超微血管成像在TI-RADS 4类甲状腺微小结节中的诊断价值

陶 迅，李 翀，张超学

安徽医科大学第一附属医院超声科，安徽 合肥 230022

近年来甲状腺恶性结节的发生率和检出率都呈现逐年增高趋势［1］，尽早发现并鉴别甲状腺微小恶性结节对患者的治疗和预后尤为重要。现阶段多数超声研究指南［2-3］对于甲状腺结节的检查诊断多依据其二维超声特征，微小钙化、纵横比大小及边界是否清晰等超声表现具有极高的特异度。彩色多普勒超声在甲状腺结节良恶性的鉴别诊断上仍存在不足。由于彩色多普勒超声对低速血流的信号的灵敏度较低，未能较好地显示微小血管［4］。超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI）作为一种新型多普勒成像技术，具有较高的空间分辨率，能有效地显示管径大于0.1 mm的低速微小血管，这是普通彩色多普勒超声技术达不到的。本研究旨在探讨SMI条件下甲状腺影像报告和数据系统（Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS）4类微小甲状腺结节的血流特点，并分析其是否有助于结节的良恶性鉴别。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2019年4月—2020年2月安徽医科大学第一附属医院收治的98例TI-RADS 4类甲状腺结节患者，诊断标准依据Kwak TI-RADS分层标准［5］。98例患者中男性13例，女性85例。共计99个甲状腺实性结节，良性结节共52个，45个为结节性甲状腺肿，7个为甲状腺腺瘤；恶性结节47个，其中43个为甲状腺乳头状癌，4个为甲状腺滤泡状癌。病灶直径3～10 mm，平均（6.49±2.17）mm。排除标准：① 患有其他恶性肿瘤患者。② 病理学检查结果不明确者。

1.2 仪器与方法

采用日本Toshiba公司的Aplio500 version 4.0彩色多普勒超声诊断仪检查，探头频率为5～12 MHZ，仔细记录甲状腺结节的超声表现，主要包括结节大小、回声、内部结构、边界、纵横比、是否有钙化等。并采用SMI模式对结节进行扫查及存储图像，嘱患者屏气，取样框大小选取大于病灶2倍，多角度扫查，在图像质量稳定后对血流显示最丰富的图像进行存储，在后期对图像血流特点进行评估。依据血流内外特点将血流特点大致分为4型［6］：Ⅰ型为无血流；Ⅱ型，以周边血流为主；Ⅲ型，以内部血流为主；Ⅳ型，结节内部周边均有较丰富血流信号。第二种血流分型方法则依据Alder血流分级［7］，0级，未见血流信号；1级，结节可见点状血流；2级，结节可见中量血流信号；3级，可见丰富血流信号。比较SMI条件下两种血流分型方法在诊断甲状腺良恶性结节上的差异，Alder血流分级以1级及以下为恶性标准，血流特点分型则以Ⅲ型血流为恶性标准。

1.3 统计学处理

应用Medcalc软件进行统计学分析，采用χ2检验比较SMI条件下Alder血流分级和血流特点分型两者诊断良恶性结节的差异。以手术后病理学检查结果为金标准，应用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价两者预测甲状腺癌的灵敏度、特异度、阳性预测率、阴性预测率，并应用Z检验比较两者诊断效能的差异，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 甲状腺TI-RADS分层结果

本研究共有70个TI-RADS 4A类结节，21个TI-RADS 4B类结节，8个TI-RADS 4C类结节，其中TI-RADS 4A类结节中良性结节46个，恶性结节24个，TI-RADS 4B类结节中良性4个，恶性17个，TI-RADS 4C类结节中良性2个，恶性6个。所有结节超声特征见表1。

表1 甲状腺结节超声特征

2.2 SMI条件下甲状腺结节血流结果

血流特点分型结果见表2及图1，甲状腺结节Alder血流分级结果见表3。研究结果显示良性结节血流特点分型多为Ⅱ型，而恶性结节多为Ⅲ型。而依据Alder分型结果发现多数良性结节血流分型为2、3级，恶性结节多为0、1级。分析比较认为两种血流分型结果在甲状腺良恶性结节显示上差异有统计学意义（χ2=8.69、χ2=37.5，P＜0.05）。

表2 SMI下甲状腺结节血流特点分型良恶性比较n

图1 甲状腺结节超声及SMI血流表现

表3 SMI下甲状腺结节Alder血流分级良恶性比较n

2.3 比较两种血流分型诊断效能

以Alder血流分级和血流特点分型结果绘制ROC曲线见图2，两种方法诊断甲状腺癌的ROC曲线的曲线下面积（area under curve，AUC）分别为0.596、0.778，差异有统计学意义（Z=2.135，P＜0.05）。两种血流分型方法诊断甲状腺癌的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为68.09%、61.54%、61.54%、68.09%及76.60%、84.91%、81.82%、80.36%。

图2 SMI下Alder血流分级和血流特点分型ROC曲线

3 讨 论

本次研究中共70个TI-RADS 4A类结节，21个TI-RADS 4B类结节，8个TI-RADS 4C类结节。虽然TI-RADS分层系统在对甲状腺结节有较好的诊断价值，但在TI-RADS 4类中仍有较大一部分误诊患者。因此本研究希望通过血流特点进一步诊断TI-RADS 4类甲状腺微小结节。现阶段认为多数甲状腺结节血流特点并不明显［8］。这可能是因为彩色多普勒血流显像受角度依赖性和低信噪比的限制，常常无法评估来自低流量（3～5 cm/s）及微小血管（＜1 mm）的流量信号，因此采用常规彩色多普勒超声对微小甲状腺结节进行良恶性的鉴别诊断可能存在不足。本研究在SMI条件下依据Alder血流分级发现多数恶性结节血流表现较良性结节稀疏，因此我们希望借助SMI技术来进一步提高诊断效果。SMI作为新型多普勒超声技术，对于微小血管的检出率较高。SMI又分cSMI和mSMI两种模式，cSMI模式下同时显示二维和彩色血流信息，mSMI模式下则是通过减除背景信息，来增强对于血流信息的检出。两种模式下对于甲状腺结节，笔者更倾向于采用mSMI对甲状腺结节的微血管进行分析。因为cSMI并未完全突出微小血管，对于细小血管mSMI显示得更为清晰且精确。目前，多数研究者对于肿块内血流分级多依据Alder分级［9］。但Alder分级仅是对肿块内血流丰富情况进行评估，结果较为单一，利用Alder血流分级诊断甲状腺癌的AUC仅为0.596。因此单纯利用血流丰富程度分级诊断甲状腺癌可能在诊断效能上略显不足。有学者［10］利用SMI技术对肝脏局灶性结节的血供特点进行了分类，分成7种类型，即散点状、条状边缘型、结节样边缘型、弥漫蜂窝型、不能分类型、厚边缘型、轮辐状型。因此结合甲状腺结节血流特点，我们简单地将其分为4种类型。在既往的研究［11-12］中发现，甲状腺腺瘤及结节性甲状腺肿患者中，较丰富的环状血流信号可能提示甲状腺良性病变。本研究中也发现，在微小结节中出现以周边血流为主时，多数为甲状腺良性病变，而多数恶性结节血流特征多为以结节内为主。本研究有20例恶性结节，依据超声分级其TI-RADS分类为4A类，而其血流特点分型结果均显示为Ⅲ型，提示具有恶性风险，因此在SMI条件下超微血管的显示有助于甲状腺癌的诊断。但笔者还认为血流Ⅲ型可进一步分型为a型和b型，a型结节内仅为点状的散在血流信号，b型可见一穿支血流穿行至结节内。有研究［13］发现，在对于乳腺结节的微小血管分析中，穿支血管的检查可能较为重要。穿支血管即从肿块边缘进入肿块内部的有或没有分支的动脉血管。这还需要进一步扩大样本量来进行研究。

综上所述，SMI技术对于TI-RADS 4类微小甲状腺结节的良恶性鉴别诊断具有一定价值。在SMI条件下利用结节血流Ⅲ型诊断甲状腺癌价值高于Alder血流分级。