儿童脑膜瘤术后高压氧舱治疗并发中耳乳突炎1例*

李丹霞，周佳林，马玉博，张春阳，张晓璐

(1.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院，内蒙古 包头 014010；2.包头医学院神经外科疾病研究所(转化医学)；3.内蒙古自治区骨组织再生与损伤修复工程技术中心；4.秦皇岛市第三医院)

在临床神经外科，高压氧舱治疗并发中耳乳突炎容易被忽视。颅脑手术后，患者脑组织处于低氧状态，恢复较慢。为得到更好治疗，在高压氧评估合格后，进行高压氧舱治疗。大部分成年患者可以较好的配合治疗，或发现异常后能及时反馈并接受及时治疗。基于儿童解剖结构的特殊性和对疾病反馈的延时性，导致疾病易进一步发展，可能导致患儿听力丧失和终身后遗症，如发育迟缓或学习困难等。本文对儿童脑膜瘤术后高压氧舱治疗并发中耳乳突炎进行探讨，避免中耳乳突炎进一步发展。

1 病历资料

患者男性，14岁，因突发一过性肢体抽搐，于2019年10月17日入院。入院前1 d无明显诱因突发肢体抽搐、意识丧失、呼之不应、口吐白沫、双眼上翻、数分钟后自行转醒。醒后无法回忆当时情景，头痛头晕、无恶心呕吐，120急送当地医院，头颅MRI显示顶叶占位性病变(脑膜瘤)，以颅内占位性病变收入院。患者近半年偶感头晕头痛、左侧肢体活动不灵敏伴麻木、无流涎、无口角偏斜，体型智力发育正常，精神、饮食、睡眠良好，自发病以来体重无明显变化。既往无耳科疾病病史。入院查体血压115/78 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，神清语利，左利手，粗测定向力(时间、地点和人物)、计算力、记忆力等高级认知功能均基本正常，脑神经检查未见异常。左上肢肢体肌力为5级，左下肢肢体肌力为4级，右侧肢体肌力未见异常，四肢肌张力未见明显异常，左侧肢体痛温觉减弱，右侧正常，双侧病理反射阴性。入院诊断为颅内占位性病变顶叶脑膜瘤，癫痫。入院后完善相关术前检查，无手术禁忌症，全麻行右侧额顶窦旁脑病损切除术。手术顺利，术后进行心电监测等对症治疗，手术标本送检结果回报脑膜瘤(上皮型)。术后第二天头颅CT显示颅脑术后改变。化验结果显示，白细胞18.01×109/L、中性粒细胞绝对值14.66×109/L、中性粒细胞百分率81.3 %、淋巴细胞百分率17.3 %。进行腰椎穿刺术，送脑脊液检查未见异常，进行对症抗感染治疗，化验结果正常。患者病情稳定后开始行高压氧舱治疗，7 d后，发现体温多在夜间增高，最高39℃，可自行减退，化验结果未见明显异常。15 d后，患者高压氧舱治疗后返回途中突发癫痫部分发作，使用地西泮10 mg静脉推注后症状缓解，夜间体温增高后自行减退，耳后淋巴结肿大、触压痛，腰椎穿刺脑脊液化验结果正常。头颅增强MRI显示颅脑术后改变、左侧上颌窦囊肿、双侧蝶窦炎、双侧中耳乳突炎(见图1)。停用高压氧舱治疗后，进行抗感染治疗，体温未见反复增高。20 d后，耳后淋巴结肿大消失、无触压痛，双侧中耳乳突炎缓解。复查头颅MRI显示颅脑术后改变，其余未见异常，患者恢复较好后出院。由于患者未在本院进行复查，随访中断。

图1 术后增强头颅MRI

2 讨论

2.1中耳解剖结构 耳分为外耳、中耳和内耳3部分。外耳包括耳廓和耳道。鼓膜是一种圆锥状薄膜，将外耳与中耳分开。中耳包括与鼓膜相连的中耳腔和听骨(锤骨、砧骨和镫骨)。椭圆窗连接中耳和内耳。内耳包括半圆形导管和耳蜗。中耳腔通过咽鼓管连接到鼻咽。中耳和鼻咽的连接是咽鼓管(Eustachian tube ET)，其可使中耳免受细菌和呼吸道病毒侵袭，且对中耳间隙分泌物的引流和压力的均衡起到关键作用。静止状态下咽鼓管封闭，中耳是一个受限的空气空间；在气压发生变化时，咽鼓管打开使中耳空气达到平衡[1]。咽鼓管能有效防止中耳的细菌定植。解剖学中婴幼儿咽鼓管较成人短,宽而直,呈水平位置，可增加发生中耳乳突炎的风险。随着儿童生长，解剖结构变化及免疫系统功能逐渐成熟，其风险相应降低，但仍高于成人[2]。气压变化下，若无法打开咽鼓管则会使中部耳压平衡失调，耳压随外界压力升高而增大，导致中耳气体体积收缩。最初会引起疼痛，随后鼓膜(Tympanic membrane TM)和邻近听骨向内收缩，中耳黏膜肿胀、毛细血管扩张和渗出液渗漏，导致液体外渗至中耳腔，血管破裂造成鼓膜出血，随着病情发展最终可能导致鼓膜穿孔，发展成为中耳乳突炎[3]。

2.2高压氧舱治疗 高压氧舱治疗(Hyperbaric oxygen therapy，HBOT)将患者置身于特制的高压氧舱内，使用面罩吸氧或气囊式面罩吸氧方法，治疗组织缺氧疾病，每次治疗有规定时间,广泛应用于各种病理状态的辅助治疗[4]。在高压、高浓度氧气下，患者新陈代谢加快，对于局部组织缺氧，高压氧舱的使用降低中性粒细胞黏附于血管壁的能力，从而减少内皮损伤，使正常氧浓度区域的血管收缩而不改变血流受损区域的循环，恢复胶原生成和成纤维细胞生长，减少组织水肿、限制某些免疫反应、刺激破骨细胞活性、毛细血管增殖、抑制肺表面活性物质产生、阻断一氧化碳中毒的脂质氧化及加速清除血红蛋白。高压氧舱治疗可以提高白细胞的抗菌活性，对某些厌氧菌具有杀菌作用[5]。

2.3中耳乳突炎的发生机制 中耳乳突炎是中耳气压伤未经治疗后进一步发展而来，中耳气压伤(Middle ear barotrauma MEB)是一种在充满气体的身体空间和外界环境之间压力不平衡而造成的耳部组织损伤。目前为止，中耳气压伤仍是潜水和临床高压氧舱治疗最常见的并发症之一[6]。高压氧舱治疗是指在高于大气压力的条件下用100 %氧气进行治疗，其中增加的压力取决于治疗指南和适应症。中耳气压伤是高压氧舱治疗最常见的副作用之一。咽鼓管连接中耳与鼻腔，休息时，咽鼓管塌陷，而在进行高压氧舱治疗时需要患者使用valsalva手法主动打开，做吞咽、咀嚼或通过向捏住的鼻孔吹气来产生正压力，从而打开塌陷的咽鼓管。在压缩过程中，相对负的中耳压力(与潜水室压力相比)会导致咽鼓管塌陷和闭合。若无法打开咽鼓管则会使中部耳压平衡失调，耳压随外界压力升高而增大，导致中耳气体体积收缩。最初引起疼痛，随后鼓膜和邻近听骨向内收缩，中耳黏膜肿胀、毛细血管扩张和渗出液渗漏，导致液体外渗至中耳腔，血管破裂造成鼓膜出血，随着病情发展最终可能导致鼓膜穿孔。如果在减压过程中鼓膜两侧的空气平衡未失调，而随着中耳的正压增加也可能导致类似的中耳损伤，此可能性较小，因为正压有助于打开咽鼓管。据报道[7]，在接受高压氧舱治疗的患者中，中耳气压伤的发病率在非插管患者中为2 %～84 %，而在插管患者中则高达94 %，表明中耳气压伤成为插管患者行高压氧舱治疗中最常见副作用之一，中耳气压伤继续发展将会导致中耳乳突炎。在气压伤患者中，大部分异常出现在双侧中耳，而在双侧异常中，同时出现的中耳腔和乳突腔异常最为常见。中耳异常最为常见，并且首先在乳突腔中观察到[8]。此患者为儿童，行脑膜瘤手术治疗后，脑部组织处于低氧状态，高压氧评估合格后行高压氧舱治疗。由于此患儿咽鼓管解剖结构的特殊性,外加患儿处于四级颅脑手术后，免疫力及抵抗力较差，且行高压氧舱治疗过程中不能完全配合，加之对症状的忽视而造成中耳乳突炎。隐匿性中耳乳突炎的主要影像学诊断方法是行颞骨薄层CT影像学检查,能够清晰显示颞骨的精细解剖结构,较为准确地判断中耳乳突腔内病变部位以及中耳乳突腔组织结构的破坏情况,为中耳乳突炎的诊断治疗、是否需要手术、及手术方式的选择和术后疗效的观察提供可靠的客观依据[9]。由于该患者对此检查非常抵触，未行颞骨薄层CT扫描。

综上所述，分析该患儿病例，在脑膜瘤切除术后，为进一步促进脑组织恢复，患儿行高压氧舱治疗，由于各种原因发展成为中耳乳突炎。由此可见，中耳乳突炎的并发症与其生理结构及行高压氧舱治疗时的配合程度相关，由于患儿的疼痛敏感度较差，且定位差，导致基层临床医生在诊断过程中误诊，因此早期诊断和鉴别诊断对缓解早期症状，防止疾病进一步发展极其重要，值得关注。