电针早期干预高龄高血压壳核脑出血疗效分析*

姜 华，郭子泉，王文斌，刘传立

(1.海南省琼海市人民医院康复科，海南 琼海 571400；2.海南省琼海市人民医院神经外科)

高血压脑出血是高龄脑出血最常见原因，急性期病死率为30 %～50 %，幸存者致残率高达75 %，其中近一半中、重度残疾[1]。高血压脑出血壳核为最常见出血部位，占比>55 %[2]。WHO将75～90岁定义为高龄，随着年龄增长，脑出血发病率剧增，>80岁脑出血发病率是总人口发病率的25倍[3]。海南省老年人口占比9.48 %，琼海市人口50余万，老龄化趋势逐年递增[4]。脑出血严重威胁中老年健康，近年研究指出脑出血后引发血肿周围脑组织炎症反应而致继发性脑损伤如脑水肿，其中炎性细胞因子起重要作用[5]。脑出血急性期手术或非手术治疗方案及康复介入时机和方法等已经有明确指南[6]。研究表明早期针灸康复干预可提高疗效，越早进行针刺干预，治疗效果越佳[7-9]。但“早期”概念未能明确界定[10]。目前对早期(卒中发生72 h内)针刺干预的临床研究报道较少。本研究采用随机对照试验，对琼海高龄老人高血压性壳核脑出血(Hypertensive putaminal hematoma,HPH)患者早期电针干预，并检测患者不同时间点血中炎性细胞因子如C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)及同型半胱氨酸(Hcy)，评估疗效及分析电针的可能机制，旨在为临床康复治疗提供理论依据并指导实践。

1 对象与方法

1.1对象 选取2018年6月至2020年6月海南省琼海市人民医院住院患者为研究对象，诊断符合HPH。70例纳入研究的患者随机分为针药组和西药组，研究过程中针药组中转手术剔除、中止治疗及失访各1例,西药组中止治疗2例，失去随访1例，最终两组各有32例患者资料纳入分析。针药组患者中男18例，女14例；西药组中男16例，女16例；两组患者一般资料见表1，两组患者性别、年龄、病程、既往史评分、伴发疾病评分、GCS评分、治疗方式等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组HPH病人一般资料比较

1.2诊断标准 符合1996年中华医学会全国第四届脑血管病学术会议各类脑血管疾病诊断要点《脑出血诊断要点》，并且头颅CT或MR确诊存在脑出血患者[11]。既往史与伴发疾病评分按1996年全国第四届脑血管病会议组制定的标准评分[11]。

1.3纳入标准：(1)符合上述脑出血诊断标准，且出血原因为高血压性及出血位于壳核；(2)GCS评分为6～12分的住院患者；(3)年龄75～90岁；(4)发病72 h内入院患者并且出院后可进行随访；(5)自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)非高血压性脑出血及非壳核部位脑出血；(2)GCS评分3～5分患者或者入院72 h内生命体征不稳定；(3)年龄<75岁或>90岁；(4)患有严重精神疾病或曾患脑卒中疾病现有明显后遗症者；(5)病人不宜针刺或者惧怕针刺不能配合者；(6)恶性肿瘤、免疫系统疾病患者,半年内有手术史或近期(14 d内)有感染者。退出标准：(1)各种原因如疾病恶化、严重副作用、不能配合等停止治疗而未完成试验者；(2)伴随治疗可能影响研究结果者；(3)入院72 h后转开颅手术治疗或二次出血者。

1.4方法

1.4.1西药组进行西医常规基础治疗，包括降血压、维持水、电解质和酸碱平衡；营养支持；应用降低颅内压药物如甘露醇1周，胞磷胆碱以促进脑功能恢复；预防或治疗各种并发症(肺部感染、尿路感染、褥疮等)。

1.4.2针药组在接受西医常规基础治疗上，早期(卒中后72 h内)电针干预。主要穴位为百会、风池、水沟、风府、内关、曲池、合谷、太冲、足三里、三阴交、气海及关元穴等。针刺得气后连接G6805-IB型低频脉冲治疗仪(青岛鑫升实业有限公司，中国青岛)，合谷和曲池、足三里和太冲穴分别连接低频脉冲治疗仪的1组导线，连续波，频率2 Hz/30 Hz，治疗持续30 min/次，针药组针刺电针治疗1次/d，每周6次，整个疗程为4周。电针干预统一在72 h内实施。

1.5观测指标

1.5.1疗效评估的主要指标 (1)GCS评分：基线时、首次针刺治疗后7 d、14 d及28 d进行评分。(2)格拉斯哥预后评分(GOS)：电针干预结束后随访90 d进行GOS评分。根据GOS，按规定的标准，把死亡、植物生存及重度残疾即1、2、3级视为不利结局而恢复良好和中度残疾即4、5级视为相对有利结局[12]。比较两组患者治疗后不得结局和有利结局率。(3)脑水肿指数(Brain Edema Index，BEI):BEI为脑水肿体积与脑出血病灶体积之比，当BEI=0时，表示无水肿发生。参照Bitzer等[13]报道，BEI=(V2-V1)/V1，V1代表脑出血灶体积，V2为包括出血病灶及灶周水肿带在内的最大体积。体积(单位mL)通过头颅CT依据多田公式计算得出。BEI在基线时、首次针刺治疗后7 d、14 d及28 d进行评估。

1.5.2炎性细胞因子的实验室检测：CRP、IL-6及Hcy，分别在基线时、首次针刺治疗后7 d、14 d及28 d各进行抽血检测，检测由检验科专业人员实施。

1.6安全性评价 针刺过程中可能出现的不良事件有滞针、弯针、折针、晕针、脏器损伤、出血和皮下血肿等。如实记录不良反应及处理措施和结局。

2 结果

2.1疗效评价的主要指标

2.1.1GCS评分比较 治疗前两组患者GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。同组患者治疗28 d后与治疗前GCS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较，针药组治疗后GCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。提示两组治疗均有效，电针治疗可能有助于患者清醒，但未显示出优势。

表2 两组HPH患者治疗前后GCS评分比较

2.1.2两组患者随访90 d时GOS分级比较 两组患者的病死率均为9.4 %(3/32)，差异无统计学意义(P>0.05)；不利结局者比率针药组低于西药组，而有利结局者比率针药组高于西药组(P<0.05)，见表3。提示针药组预后优于西药组，但针药结合治疗未能降低病死率。

表3 两组HPH患者90 d随访G0S评分比较

2.1.3BEI比较 两组患者BEI基线比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后两组内比较BEI均较治疗前下降且14 d时组间比较针药组较西药组下降更明显(P<0.05)，7 d时两组内BEI较基线略增加，组内组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，28 d两组间BEI比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。提示水肿7 d时明显，28 d时消退，电针在减轻脑水肿方面更具有优势。

表4 两组HPH患者治疗前后BEI评分比较

2.2两组患者治疗前后三种炎性细胞因子含量比较

2.2.1两组患者CRP、IL-6含量基线时比较差异无统计学意义(P>0.05)具有可比性。两组患者CRP、IL-6含量治疗后下降(P<0.05)，28 d基本降至正常范围，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。组间比较14 d时CRP、IL-6含量针药组较西药组下降明显(P<0.05)，见表5、表6。提示针药结合在降低炎性因子CRP、IL-6含量方面更具有优势。

表5 两组HPH患者治疗前后血CRP含量变化比较

表6 两组HPH患者治疗前后血IL-6含量变化比较

2.2.2两组患者Hcy含量基线时比较差异无统计学意义(P>0.05)具有可比性。两组患者Hcy含量治疗后均下降(P<0.05)，28 d基本降至正常范围，各时间点组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表7。提示针药结合降低炎性因子Hcy含量无明显优势。

2.3不良反应发生情况 治疗期间两组均无不良反应发生，表明电针早期治疗高龄HPH患者安全可行。

3 讨论

高龄老人的生理储备能力不断下降，五脏渐衰，存在基础疾病等因素，使之成为脑出血的高危人群。壳核区是高血压性脑出血的主要部位，此区分隔内囊后肢，出血后会导致对侧感觉和运动发生障碍，出血对周围脑组织形成占位效应，且血肿周围脑组织发生炎症改变，多种细胞因子表达，导致脑水肿等继发性脑损害形成，神经功能出现恶化[14]。研究表明[15]，脑出血后6 h～7 h血肿周围开始出现脑水肿，一般24 h达高峰，临床由于治疗因素影响，脑水肿高峰期可以推迟至发病后48 h～72 h。因此解除血肿压迫，预防和控制继发性脑损害包括脑水肿是脑出血治疗的重点。

近年来脑水肿形成分子机制成为研究者关注的热点，如炎性细胞因子CRP、IL-6及Hcy。CRP是由肝细胞而产生的一种全身性炎症反应标志物，在急性脑出血后CRP水平会出现异常上升，促进脑水肿形成,导致继发性脑损伤加重[16-17]。IL-6主要由T淋巴细胞、B淋巴细胞、单核细胞、内皮细胞产生，其表达与脑水肿程度正相关，参与继发性脑损害[18]。Hcy含硫氨基酸代谢产物，与心、脑血管疾病密切相关。高Hcy血症是脑出血的独立危险因素，患者血Hcy含量越高，病情越重、预后越差[19]。

解除血肿压迫最直接的办法为手术清除血肿。术后脑水肿及选择非手术治疗的病人，药物脱水降颅压是重要治疗手段，但甘露醇、呋塞米等药物作用有限以及降颅压作用的反跳、肾功能损害等副作用限制其使用，故寻求安全有效的降颅压方法成为医学研究者的课题。针灸作为一种安全、简便的方法得到国内外普遍认同，已被世界卫生组织推荐作为改善卒中治疗的替代和补充策略[20]。电针是一种基于传统针灸结合现代电疗法的有效疗法，通过功能性电刺激达到治疗目的。早期针灸可提高病人生存质量，使其更早融入社会[21]。患者只要生命体征、血流动力学及呼吸功能稳定，病后早期(24 h～72 h)接受康复治疗已得到我国专家认可且早期康复治疗安全可行[22-23]。针刺治疗属于中医康复的一种常用手段。基于此，本研究自发病后72 h内进行电针干预，发挥电针最大效能。

脑出血归属于中医“中风”范畴，而中医并无脑水肿病名。张仲景在《金匮要略》提出“血不利则为水”；明王肯堂在《证治准绳》中明确指出“瘀则成水”。故以“化瘀”“利水”为治疗该病的首要任务，通过针灸疏通经络，气调则血和，达到活血化瘀的目的[24]。本研究穴位选择遵循“治痿独取阳明”的古训并结合现代文献研究结果[25]，将针灸使用频次最高的腧穴优选确立为百会、风池、水沟、风府、内关、曲池、合谷、三阴交、太冲、足三里、气海及关元穴等。百会为诸阳之会，是治疗头部疾病的首选穴位；水沟穴属督脉,为最常用的醒神要穴，针刺水沟穴可以通过某种途径直接调节脑功能，其途径最短，疗效最快[26-27]；脑出血后髓海不足，三阴交穴有补肾滋阴生髓的功能，髓海有余于脑有益[28]；陈德华倡导“从督从风从髓”论治脑病并提出运用百会、人中、风池、悬钟“四穴”配合调气和血之“四关”穴治疗脑病取得了显著的临床效果[29]。以上诸穴合用，使水随瘀去,达到减轻脑水肿效果。研究证实[30]，针灸治疗脑出血不仅对改善神经功能方面有明显疗效，还能改善脑水肿状态，降低出现并发症的概率，使患者预后生活质量得到改善。

本研究显示，针药组治疗后GCS评分略优于西药组，但差异无统计学意义，表明电针治疗可能有助于患者清醒，但未显示出优势，原因可能是样本数量小以及意识障碍严重的GCS 3～5分者未入组有关。但GOS评分提示不利结局者比率针药组低于西药组，而有利结局者比率针药组高于西药组，BEI显示针药组较西药组脑水肿消退更明显(P<0.05)，表明针药结合组疗效优于单纯西药组。血CRP及IL-6针药组较西药组下降更明显(P<0.05)，提示针药结合在降低炎性因子CRP、IL-6含量方面更具有优势。降低炎性细胞因子表达，可抑制脑水肿的发生发展，这可能是电针作用的运作机制，与之前学者研究一致。醒脑开窍针刺法可使CRP、IL-6等炎性因子表达下降，大幅度降低急性期中风炎症反应并且改善患者预后[31]。针刺百会、三阴交、足三里等穴对血IL-6具有降低作用，从而减轻炎症反应，起到脑保护作用[32-33]。而本研究针药组血Hcy水平降低，与西药组比较差异无统计学意义。陈德欣等[34]研究认为，针刺足三里穴、气海穴及关元穴,疗程30 d,脑梗死患者血Hcy水平降低与对照组差异无统计学意义。本研究发现，电针早期介入无严重不良事件发生，安全性高，电针是脑卒中包括高龄老人急性期可供选择的替代治疗手段。

海南省琼海市高龄HPH有其自身特点，虽然年龄不是影响患者预后的独立危险因素，但老年人尤其是>85岁的患者预后更差，因此对高龄脑出血患者采取积极手术、非手术及康复等个性化治疗措施，预后会有一定改观[35-36]。

综上所述，电针早期干预HPH，可改善病情，减轻脑出血后炎性反应，阻止或减轻脑水肿所致继发性脑损伤，活血化瘀，改善脑微循环、促进神经功能恢复，有利于患者康复。电针可降低血炎性细胞因子如CRP及IL-6表达，这可能是电针治疗HPH的机制之一。鉴于本次为单中心研究，样本有限，结果可能有一定偏差，期待大规模多中心的临床试验探索。