现代医院管理制度下财务工作的变化与展望

周巧春 柳州市中医医院(柳州市壮医医院)

医疗行业由于其专业性与特殊性，一直以来其内部运行与财务核算与其他行业存在着巨大的差异，加之医疗卫生领域市场化改革后，出现的看病难看病贵现象让医疗行业一度成为众矢之的，各方对医疗行业的解读众说纷纭。我们国家国务院于2017年末发布了《关于构建当代医院管理体系指导意见》(国办发〔2017〕67号)，此举历经长期医疗卫生领域市场化改革后，明确提出如何建设符合中国特色基本医疗卫生制度医院的指导意见。如同前行路上的熹微，让人振奋。结合2016年开始的医改的逐步深入推进，财务工作在这一进程中面临着众多的变化与展望。

一、转变工作方向

指导意见中，有关医院的主要原则中提到“以广大群众的健康为核心”“秉承公立医院公益性”，这再次明确了医院的根本立足点，这是我国开展医疗卫生健康工作的根本。这两点不是口号式的标题，而是明确了站在什么位置、怎样干事的出发点。从财务方向看，以前曾出现过的“利润为先、创收为上”“像经营公司一样经营医院”等等显然与此背道而驰。明确了“为谁服务、为何工作”之后，就能在诸多财务要素中明确哪些是能反映我们建立医院初衷、反映医疗工作健康发展的有用指标。财务工作是以数字的形式忠实地反映医院一个时期内的经济形象，如政策执行程度、整体运营方向、科室建设偏向等，无一不在财务数据中得到真实反映。

二、业财融合式的工作哨点前移

(一)健全绩效考核制度的提出全方位覆盖了医院的方方面面

指导意见中提到完善绩效考核体系：“把举办主题及政府对医院的绩效考核贯彻到各个医务人员与各个科室中……构建完善且成效的绩效考核指标规制，结合经济管理、人才培养培训、可良性发展、办院方向、社会效益、医疗服务等层面，呈现出服务质量、行为规范、岗位职责履行、工作量、医德医风、患者满意度、医疗质量安全、医疗费用控制等指标。切勿给医务工作者规设固定的创收指标，把考核结果和医务工作者个人薪酬、岗位聘用及职称晋升等挂钩。”

以上基本覆盖了医院的全方位运行，从根本目的、办院方向、运行机制及效果、医疗服务的运行、后续力量的持续性培养、医疗费用控制等方面入手，都进行了考虑和指导。结合医疗行业的特殊性——即医疗服务涉及的是人民的生命健康，医疗服务不是仅指从入院到出院的简单闭环，它还关系着人民群众的预后体验和对医疗行业的整体印象，这决定了医疗行业的来路与归途。

(二)医院财务工作需要哨点前移式的改变

医院财务工作重心经历了几个阶段的变迁：最开始的工作重心在于非营利性；继而重心转移到撬动工作主动性、创新性；然后经历了“向企业经营管理学习”的阶段；直到如今在确立公益性和以人民健康为中心的前提下的现代医院建设。财务工作不应该只是被动、单纯地反映医院“已完成”事项的一张报表，它是与医院共同行进、随时承担着提醒警示任务的有力帮手，通过明晰可见的数据来反映进程。

因此，医院财务工作需要深入到业务工作的一线，做业财融合式的哨点前移。

1.医疗业务方面。一直以来，医疗服务方面因为专业性强，传统观念中认为财务能介入的方面几乎没有。但结合指导意见中建立健全绩效考核体系的要求，实际上，绩效考核需要在医疗服务费整个过程中设立关键点和考核要求，将财务工作进行哨点前移。例如在医疗服务质量管控要点、医保DRGs付费政策的解读与诊疗活动的实施、科室医疗服务质量与优势病种建设、人才培养培训的考核与奖励等方面，都需要进行指标的设置和长期的关注，结合到绩效考核制度框架之中。由此，应当建立以指挥棒的形式对医院的各项业务工作进行前瞻式考虑的体制，而不是在科室遇到实际问题时进行打补丁式绩效方案修改的工作方式，以此保障医院发展方向的稳定和政策运行的一贯性。

2.后勤运营保障方面。随着近年来正风反腐的持续推进，出现问题的同时往往伴随着资金的异常变动。通过众多案例可以发现，许多产生问题的要点在于相关流程形同虚设、把关人员工作流于形式，观念上认识不足导致相关材料缺失。财务的积极介入能在更大程度上加强监控风险的力度，细化管控要求将风险管控逐级细化、具现化。如在涉及三重一大方面从流程的源头开始与相关业务科室沟通，根据党政要求结合医院相关制度，将财务要求细化到业务一线，杜绝相关环节的疏漏，要求做到重要事项集体讨论、真实反映讨论过程与意见；相关资料前后对照印证，做到证据链完整、逻辑链顺畅；特殊事项完善请示制度，明确应知尽知，做到按制度办事、按制度建院、按制度运行。由此，财务的事前出现起到了实时监控的作用，避免发生在最后一关才发现问题而捉襟见肘式处理的弊端。

三、立足中医中药，积极推动中医特色，建立文化自信氛围

(一)立足中医中药，中西医并重发展

自我国国务院关于推动中医药传承创新发展意见明确指出：“中医药学是我们国家有史以来最伟大的创举，是我国古代科学的瑰宝，同时也是开启我国文化宝库的金钥匙，为我国世世代代繁衍生息作出至关重要贡献，对世界文明发展与进步产生良性影响”“传承创新发展中医药是现阶段我国具有特色社会主义事业的核心内容……对于秉承坚守中西医合并、缔造西医药与中医药互补协调发展的中国特色卫生健康发展形式，发展中医药原创优点、促使中国生命科学呈现创新突破，弘扬我国传统文化、强化文化自信与民族自信，促使民心互通与文明互鉴、促使建立人类命运共同体附有至关重要作用。”

中医相对于西医很重要的区别在于，它关心的是全生命周期，而非“有症状的当下”。在中医医院的功能定位中，除了临床医疗，更明确了“预防保健”的任务，对于中医在全生命周期上的优势可谓是明镜在心。就意见中提到的“中西医合并、西医药与中医药互补协调发展”，我们通常认为中医医院同时开展西医诊疗项目、西医学中或者中医学西就是中西医并重了，但此次的新冠疫情让我们明确看到了什么才是真正的中西医并重。西医在流调、症状和指标检测上的优势、中医在面对未知疾病时对于人体大环境考虑整体施治的优势、太极拳八段锦等导引功夫的辅助配合等，这样的互相结合、协同合作才是最合适的组合方式。

(二)建立遵循中医药发展规律、积极倡导预防保健功能的现代中医医院

作为中医医院，需要遵循中医药发展规律，中医药人才的成长，与西医相比有着不一样的轨迹。除了在医学学校中完成学习，还需要经历长期的跟师学习过程。跟师不仅仅是单纯的临床实习，由于中医针对每位患者的证进行诊治而非针对病种，所以诊疗过程中对每位患者进行的望闻问切、对个体差异的辨别与对照，需要在长期的跟师过程中慢慢揣摩、对照，结合中医典籍进行学习并逐步内化。加之中医中药典籍相对于现代社会稍显难懂，所以不可能在设定的时间内通过简单的学习考试而得到提升。因此，在中医医院功能定位、核心管理制度和组织结构中体现中医药特色，需要结合中医药人才成长的周期及特殊形式，设立具有中医药特色的组织形式，形成长期性、持续性的建设模式。

中医的预防保健功能，即“治未病”的思想是中医特有的亮点，在维护人民健康过程中具有独特作用，需要在医院建设中加以提倡。在长期的发展和文化传承中，治未病的预防保健思想具有强大的群众基础，结合现在的社会状况，具有巨大的现实意义。基于《关于推动中医药传承创新发展意见》中明确指出完善中医药服务机制下，充分发挥中医药健康医学与综合医学的优点。在中医典籍中提出的“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”除了是中医特有的治疗策略纲要之外，与传统文化中“防范于未然”、“上兵伐谋”的思想有着异曲同工之妙。欲见于未生，察觉其生化之道，在过程之中积极干预、提早防范，正是对待生命健康应有的态度，故此应该加强以中医药服务为核心的服务功能与办院形式。比如普及健康养生规律和知识，在特殊节气深入基层宣传中医养生知识；平时应该加强中医药知识走进学校、走进社区；普及八段锦、太极拳、健身气功等诸多养生保健模式，结合紧密型医疗体与社区，将中医药知识普及面扩大，更好地为人民群众健康提供服务与保障。

结合上述发展方向，在进行绩效考核建设时，将以上方面考虑进来，建设相关的指标与成长型体系，倾向预防和康复方面的中医药特色优势，对中医疗效独特、优势病种、适宜技术的中药品种等，实行绩效考核专项考核。明确发展方向，立足自身优势，打造具有中医药特色的绩效考核系统。

中医医院的财务工作，相对于西医医院而言，除了建立现代医院管理制度之外，更重要的是发挥中医中药特色，侧重中医优势专科及病种建设、中医药特色康复、适宜技术、基于中医药的预防保健服务、基于古代经典名方和名老中医方的医院制剂的推广、具有地区地域性特征民族医药的扶持发展等方面，在绩效考核制度的引领之下，促进中医药传承创新发展，加快中医院自身的优势建设，建立体现中医药特点的现代医院管理制度。