医疗保险实时结算的问题与对策

杜雪萍 河北省邯郸市中心医院

一、前言

近些年来，伴随着我国医疗水平逐步提升，相关的医疗保险制度也越来越完善，经济的发展使人们的生活水平日益提高，人们的健康意识也越来越强，在参加医疗保险的人数越来越多的情况下，医疗保险费用结算工作的难度就越来越高。我国出台有相关的医疗保险实时结算工作开展的具体标准，但是因为医保结算会受到很多不确定性因素的影响，在实际的操作过程当中，可能会产生各种各样的疏漏或者讹误。如果采取的结算方式不合理，不仅仅会影响到结算工作的效率和水平，还会降低医院的整体服务水平，甚至引起一系列的医患矛盾，不利于我国医院的稳定发展。

二、实施医疗保险实时结算的重要意义

近年来，购买医疗保险的人数迅速攀升，体现了人们对于医疗保险的重视程度越来越高。目前，我国已经基本上实现了医疗保险全覆盖，伴随着政策越来越完善、医疗水平越来越高，各个地区的医院都强调做好医疗保险管理工作。在医保管理工作中，医疗保险费用的实时结算是其中非常重要的一部分工作，重视医保结算工作，提升结算效率，有利于患者对医疗保险有更加全面的认识，并为其提供更加高品质、高效率的服务，从而全面提高我国医保管理水平。[1]实施医疗保险实时结算工作，其意义是多方面的，主要包括以下几个方面：第一，进行医疗保险实时结算，能够使医院的服务及管理水平得到提高。医疗保险费用结算工作本身就是医院日常工作的重要一部分，在完善的、科学的医疗保险费用结算工作制度的指导下，能够使相关工作的开展更加规范化，并且，对医疗保险费用结算工作的操作流程和相关的工作人员进行统一有效的管理，才能够为医院的各项资金运行提供前提保障。在进行医疗保险费用结算工作时，相关的财务管理工作人员需要按照国家相关的结算规定，实行医疗保险费用扣除方案，对医院在医疗保险费用结算管理方面的漏洞进行完善，从而不断提高我国医院整体管理水平。[2]第二，实施医疗保险费用实时结算，有利于切实保障患者的利益。患者是医疗保险费用结算工作最为直接的受益者，因此，通过不断地改进医疗保险费用的计算方法，提高结算效率和质量，有利于使患者充分了解各种参保的药物和相关的优惠医疗项目，使得医疗保险费用结算工作更加公开透明，对参加医疗保险的患者的各项就诊费用进行明确规定，保障患者的切身利益。医疗保险费用结算工作是患者最为关心的一项工作，如果这项工作能够处理好，那么，也能够大大的缓解紧张的医患关系。[3]第三，有利于保障我国医疗资金的有效运行。医院对医疗保险费用结算工作进行优化，还有利于保障我国医疗资金运行的稳定性。我国对于社会保障工作的重视程度越来越高，政府每年拿出大批专项资金用于医疗保险事业，医疗保险资金的利用效率，对于相关制度的实际实施成效有着直接的影响。科学合理的医疗保险费用结算工作，能够对年度以内所有参保患者的住院报销费用等进行一次性结清，从而避免出现医疗保险费用补偿以及拖欠的情况，这样一来，能够保证年度医疗保险资金有结余，从而保证我国医疗资金的安全性和稳定性。综上所述，医院大力促进医疗保险费用结算工作的优化改进是十分有必要的。无论是对于患者来说，还是对于医院和国家来说，都有着十分重要的意义。

三、现阶段医疗保险实时结算存在的问题

现阶段医疗保险实时结算存在的问题主要有：医院面临着更大的资金风险、医院的诊疗过程存在不合理问题以及财务管理人员面临着各种新的挑战。

(一)医院面临着更大的资金风险

实施医疗保险费用实时结算，会使得医院承担的垫付医疗保险费用资金量增大，与此同时，医院将会面临着更大的资金风险。和以前的医疗保险患者预付制结算方式不同，持有医保卡进行实时结算的患者，在进行支付时只需要缴纳个人应负担的部分，剩下的费用则要由医院进行垫付，和医疗保障部门直接进行结算。医疗保障部门会根据医院所上传的费用数据进行审核，审核完成之后才会返还医院所垫付的款项。但是如果在这个过程当中，相关的数据出现问题，就会造成医院所垫付的费用数据难以通过审查，医院就需要重新整理数据再进行上传，如果问题比较严重，甚至会遭到拒付。具体来说，在医疗保险实时结算模式下，医院所面临的资金风险主要表现在两个方面：一方面，医院除了要承担巨大的资金周转压力以外，其也可能会面临被医疗保险中心拒付其垫付款的风险。按照国家的相关要求，医院的住院医疗服务只有在做到合理医疗、合理用药以及合理收费的基础上，才能够保证其提交的费用数据通过审核，这样一来，对医院的各种医疗行为提出了更高的规范要求。另一方面，患者持卡实时结算，医院会垫付大量的资金，但是这一部分资金的回款时间是没有办法得到确切保证的，因此，医院就会面临着巨大的资金周转压力，而当资金周转不灵时，很有可能会使得医院和医疗保障部门以及药厂之间形成三角债务关系，从而影响到医院的稳定发展。

(二)医院的诊疗过程存在不合理问题

因为医疗保险费用结算会涉及到详细的诊疗数据，医院在对病人展开诊疗的过程当中，如果没有做好诊疗记录，那么就会造成最终提交的数据不完善、不合理。医院在对患者展开治疗的过程当中，一般会有医护人员对患者建立完善的个人档案，包括患者问诊、用药等各个环节的信息。但是由于当前我国很多医院对这方面缺乏规范化的管理，加上医院的患者数量比较大，所以，常常会存在诊疗记录的缺失问题，没有对上述患者信息进行及时的归档整理，从而会使得医疗保险费用账单存在漏记或者重复记录的问题，费用结算就缺乏真实可靠的数据作为依据，从而影响到费用结算的效率和准确性。

(三)财务管理人员面临着各种新的挑战

医疗保险实施实时结算会给医院的财务管理人员提出更大的挑战。患者持卡进行实时结算，为了减少其等待的时间，医院财务部门会在住院处设置更多的结算报销窗口，除此以外还要审核各项医疗款项明细、账目记录以及对医疗保险回款进行详细核算等这些工作，对于医院的财务工作人员提出了更高的要求，既要求其具有高度的责任心和工作能力，又要求其需要对国家的各项医疗保险政策有充分的了解，同时要严格按照制度办事。

四、医疗保险实时结算存在问题的应对策略

医疗保险实时结算存在问题的应对策略主要有：提高医院对抗资金风险的能力、严格做好诊疗过程记录以及加大财务人员培训工作。

(一)提高医院对抗资金风险的能力

针对医疗保险实时结算模式下给医院带来的更大的资金风险，医院必须要从增强内外部管理两个方面来提高自身的抗资金风险能力。由于实施实时结算以后，医院所垫付的资金涉及数额大、回收时间长，患者的医疗费用能不能够被及时收回，就成为了医院医疗保险管理工作的一个难点，也是影响医院资金使用效率的重要问题。为了解决这一问题，可以从两个方面进行考虑：一方面，医院可以从外部寻求政策支持。实施社会保障卡实时结算，必定会使得医院的大量资金，在一定时间内被占用，这样一来，就会影响到医院的一部分资金利用，关系到医院的稳定发展。在现有的医疗保险制度之下，垫付资金给医院带来的资金大量占用的问题，仅仅依靠医院自身的努力难以得到有效的解决。所以，各地医院应该与当地的卫生主管部门，积极进行协调沟通，寻求政策方面的保护，寻求健康稳定发展；另一方面，医院必须提高内部医疗保险管理水平。相关的医护人员必须要严格的执行医疗保险制度，规范医疗保险工作的各个环节，从整体上提高医院医疗服务水平和保险费用结算服务水平。医院应该加大对国家各项医疗保险政策的宣传力度，并对医疗人员加强医德教育，使他们能够时刻牢记医疗保险制度规范，能够做到合理用药。严格把好涉及到医疗保险制度病种的就诊关，这样一来会使得医院提交的费用数据更容易通过审核，从而避免医疗保险中心拒付医院垫付资金而产生的资金风险。

(二)严格做好诊疗过程记录

是否有严格完善的诊疗过程记录，直接关系到医疗保险费用实时结算的效率以及准确性，因此必须引起足够的重视，医院应该建立起完善的医疗保险费用结算工作制度，对诊疗记录提出更高的要求，引起相关工作人员的注意，从而尽可能地减少数据信息缺失、或者重复记录的问题。医院应该依靠先进的信息技术，实施信息化的管理办法，对患者诊疗过程当中的各种信息进行严格的归档管理，从而为最终的医疗保险费用计算工作提供准确的参考依据。

(三)加大财务人员培训工作力度

在医疗保险费用实时结算背景下，医院财务部门工作人员面临着更大的压力和更多的挑战，医院必须对财务人员进行严格的培训，提高财务人员准入门槛，提升整体财务部门医疗保险结算业务水平。医院应该根据实际情况，对财务人员的工作提出更高的要求，打造高水平的财务工作队伍。

五、结语

综上所述，作者在本文之中对其进行了全面的剖析，希望能够给予大家一些启发，医疗保险费用结算工作是很重要的，医院必须要引起足够的重视，采取合理的措施保障医疗保险费用结算的科学性、合理性和公开性。当前我国医院在医疗保险费用结算工作方面还存在着许多问题，需要从实际情况出发，采取有针对性的措施，对其进行改进，不断地提升我国医疗保险费用的结算水平和质量。