乡村振兴时期医疗救助政策思考探讨——基于福建省龙岩市医保扶贫实践经验

文/蔡宝鉴

2021年2月25日，习近平总书记庄严地向世界宣告：中国9899万农村贫困人口全部脱贫，区域性整体贫困得到解决。农村贫村人口全部脱贫，为实现全面建成小康社会目标任务作出了关键性贡献，全部实现“两不愁三保障”。2月27日，习近平总书记在十九届中共中央政治局第二十八次集体学习中强调，要完善覆盖全民的社会保障体系，促进社会保障事业高质量发展可持续发展，在提高管理精细化程度和服务水平上下更大工夫，健全社会救助、社会福利对象精准认定机制，实现应保尽保、应助尽助、应享尽享。因此，在乡村振兴时期，应补齐医疗救助短板，破解医疗救助难题，建立多层次医疗保障体系，促进基本医疗保险、大病保险和医疗救助等多重保障功能，提升医疗救助精细化管理水平，实现巩固防贫与乡村振兴的有效衔接。

一、龙岩市医疗救助政策现状

龙岩市城乡医疗救助体系实施办法明确包括建档立卡贫困人口在内七种身份纳入医疗救助对象范围，对其参加基本医疗保险个人缴费、特殊门诊和住院费用进行救助，同时对低收入的老年人、未成年人和重病患者的城乡居民开展一次性定额救助，对因病致贫家庭重病患者实行重特大疾病救助。建档立卡贫困人口按照中央、省、市关于推进精准扶贫打赢脱贫攻坚的决策部署，2017年～2020年期间在医疗救助的基础上再实施精准扶贫医疗叠加保险政策。

（一）近三年医疗救助人数情况

2018年医疗救助对象173380人，占城乡居民参保人数的7.24%，其中建档立卡贫困人口127752人，占医疗救助对象的73.68%；2019年医疗救助对象186523人，占城乡居民参保人数的7.9%，其中建档立卡贫困人口125853人，占医疗救助对象的67.47%；2020年医疗救助对象180307人，占城乡居民参保人数的7.7%，其中建档立卡贫困人口124330人，占医疗救助对象的68.95%。

（二）医疗救助待遇逐年提高

医疗救助保障人群不断扩大，医疗救助对象在基本医疗保险、大病保险基础上，进入医疗救助，其中建档立卡贫困人口经医疗救助后再通过精准扶贫医疗叠加保险第一、二、三道补助，报销比例从2018年的86.45%提高到2020年的94.15%，政策范围内医疗救助待遇逐年提高。

（三）医疗救助待遇阶段性延续不变

2021年在国家医保局有关健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见等新政策出台前，根据福建省医疗保障局《关于阶段性继续执行精准扶贫医疗叠加保险政策的通知》文件精神，龙岩市全体脱贫对象仍享受全额资助参加城乡居民医疗保险，医疗待遇继续享受原有医疗救助和精准医疗叠加医疗待遇政策，推动平稳过渡，实现“脱贫不脱策”。

二、问题短板

（一）医疗救助资金缺口较大

随着医疗需求和医疗水平的不断提高、医疗救助范围的拓展，特别是2017年健康扶贫工程的全面铺开，将建档立卡贫困人员纳入医疗救助范围，增加了扶贫兜底任务，医疗救助资金支出出现大幅增长。与此同时，医疗救助资金来源较单一，以中央、省、市、县财政补助为主，财政依赖性大，筹资增幅有限，医疗救助资金运行可持续性面临巨大压力。其中，2020年龙岩市医疗救助资金收入10807万元，支出13122.37万元，当期亏损2293.94万元。

（二）医疗救助政策复杂化

脱贫攻坚是一个动态化的系统工程，随之而来的是脱贫政策的不断调整修正。仅健康扶贫领域，2018年～2020年期间龙岩市就先后转发或制发多份各类医保扶贫政策文件，这在很大程度上保障了脱贫攻坚的“火力全开”，但也造成了政策复杂化、重叠化和碎片化，龙岩市医疗扶贫政策各项费用报销最多可达10余道程序，极大地增加了基层和群众的操作负担。

（三）部分对象保障过度化

按现行医保扶贫政策，脱贫人口仍纳入医疗救助范围，并继续享受精准扶贫医疗叠加保险待遇，但现行精准扶贫政策，对原建档立卡贫困人口在致贫因素上的分类不够精细，医保扶贫政策待遇一刀切,忽视了医保规律、规则，为“群众办好事”简单化，对某些困难群体实施“叠床架屋式”，造成了医疗过度保障。

（四）医保工作延伸触角不够

中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“构建全国统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖”的工作目标。但目前我国的医疗保障经办管理体系仅延伸到县级，尚未延伸至乡镇（街道）、村（社区）一级，医保工作在基层的部署落实长期处于“无机构、无人员、无资金”的“三无”状态。

（五）居民医保征收工作压力大

国家逐年加大政府财政投入，也适当提高城乡居民医保个人缴费标准。在调研过程中，乡镇基层干部反映，在每年的城乡居民医保基金征缴过程中部分群众缴费意愿下降，特别农村居民，从原来新型农村合作医疗启动开始每人每年缴费10元到2020年280元，增幅较大，给部分成员较多的农村家庭带来缴费经济压力。同时参保受益群体较局限，如2020年度龙岩市城乡居民基本医保参保人数234.26万人，医保住院人数24.41万人，占比参保人数10.42%，医保普门人数73.22万人，占比参保人数31.26%，部分未发生医疗费用的群众，对医保“保健康”的获得感不强。受这两个因素影响造成城乡居民医保基金征收过程中群众配合度的下滑，不利于实现全民参保的目标。

三、思考和探索

（一）夯实全民参保健康防贫基础

1.织密扎牢医疗保障网

全民参保是实现医保普惠性特征的体制基础，是享受城乡居民基本医疗保险的公平起点。对选择性参保家庭，耐心做好政策解释和动员工作，做到应保尽保，要持续抓好医疗救助对象的医疗保险个人缴费资助参保政策，做到应助尽助。要加强基础管理、动态管理、断保人员的追踪管理、逆向选择家庭的针对性管理，探索城乡居民医保100%参保村试点工作，真正织密扎牢保障网。

2.健全医保基层工作体制

要进一步延伸医保工作触手建设工作，大力发展乡镇（街道）、村（社区）医保经办机构，逐步建立省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖的医疗保障经办管理体系建设，可参照民政协理人员或河道专管员管理等建设模式，从医保基金中切出一小部分，“取之于民用之民”，即从城乡居民基本医疗保险基金中每人每年提取2元～3元，用于乡（镇）负责聘请专人负责基层医保征缴、政策宣传以及相关工作的经费，将医保缴费等医保工作开展情况纳入乡镇绩效考核内容，建立健全正向激励导向，推动医保工作落实到最基层，解决最后一公里无专人负责的问题。

（二）建立动态认定精准救助机制

1.明确医疗救助范围

要加快推动城乡居民医保基金省级统筹制度，消除区域间基本医疗保险待遇差异，逐步统一基本医疗保险的待遇水平和基本医疗保障的发展目标，精准界定统一的医疗救助范围，明确医疗救助责任对象，具体分以下三类：第一类：特困供养人员（农村五保供养对象、城市“三无”人员）、孤儿（成长、学习阶段）。第二类：①低保对象、重点优抚对象（含革命“五老”人员）、计划生育特殊家庭成员、重度残疾人；②低收入家庭的老年人、未成年人。第三类：普通城乡居民重病患者发生高额医疗费用，由医保部门每季度将医疗费用个人自付金额超过一定数额的人员信息发给乡镇核查后，家庭月人均收入在当地城乡最低生活保障标准两倍以内（含两倍），其当年度的医疗费用超过一定金额的给予一次性重特大疾病救助。

2.动态调整救助对象

建议由农业农村部门牵头，民政、残联、卫健、医保等相关部分配合，全面组织一次针对脱贫人口的再梳理、再筛查，综合考虑脱贫户资产情况、收入水平、知识水平、劳动能力、家庭构造、健康情况等情况，将脱贫人员按经济发展层次和健康水平等分为“致贫因素消除的脱贫稳定户、内生能力不强的贫困边缘户、无自生能力的政策兜底户”，纳入相应救助类别。在五年稳脱过渡期，各认定部门每季度或半年对医疗救助对象进行核查，建立“有进有出”的动态调整机制，及时将符合医疗救助人群纳入保障范围，实现“应助尽助”，防止因病返贫。

3.分类救助，精准保障

立足“保障基础、精准实施、适度公平、有效防贫”服务方向，主动服务对接乡村振兴，调整原精准扶贫医疗保险叠加政策，简化医疗救助程序，探索建立按照医保政策范围内年度自付累计医疗费用为计量单位，对医疗救助对象按年度自付总费用越高报销比例也越高的补助体系进行。①资助参保：对第一、二类人员实行全额资助参加城乡居民基本医疗保险；②对经医保经办机构认定门诊特殊病种或定点医疗机构住院后产生医保政策范围内经基本医疗保险、大病保险报销后个人负担的合规医疗费用，年度累计个人自付金额进行分段分类救助；③第三类人员年度累计个人自付金额1.5万元～3万元的，给予一次性补助1万元；3万元以上补助2万元。

4.保障救助资金来源

坚持“以收量支”，运行风险研判“长短线”相结合，推动稳健可持续的救助资金运行机制：①短期内的资金调剂。龙岩市2017年以来精准扶贫医疗叠加保险资金累计有结余，在五年稳脱过渡时期，可将这部分累计结余资金直接并入医疗救助资金使用，解决当期收不抵支问题；②建立科学稳健的医疗救助筹资机制。参照城乡居民医保筹资机制，逐年加大政府财政投入，各级政府将医疗救助资金的筹集纳入年度财政预算，保障医疗救助对象医疗服务需求；③探索建立责任共担模式。机关、企事业单位、社会团体和群众负责承担一定比例的医疗救助资金。同时，鼓励企业和民众自发建立医疗互助基金，鼓励单位和个人购买商业保险，建设多层次全方位医疗保障体系，不断提高医疗补充保障水平。