医疗保险基金管理现状和内部控制策略探究

2021-11-22中山市医疗保障事业管理中心

现代经济信息 2021年19期

黄惠中山市医疗保障事业管理中心

引言

近年来，我国对于医疗保险基金的重视程度正在不断提高，医疗保险基金的利用率也得到明显提升，通过对医疗保险基金的管理现状及内控策略进行分析，建立健全科学高效的制约和监督体系，能有效提高医疗保险基金的使用效率，促进公共服务效能和内部治理水平的提高。因此，对医疗保险基金管理现状以及内部控制进行研究显得尤为必要。

一、强化内控管理的作用

在医疗保险基金的管理过程中，内部控制的重要性毋庸置疑。内控管理的作用主要体现在一是促进医疗保险领域的可持续发展，通过加强内控管理的方式来优化医疗保险基金的运转模式，有效推动医疗保险事业的持续健康发展。二是规范内控财务管理行为。通过内控管理能有效提高财务管理工作的规范性，增强经办机构的工作效率，规范权力运行，为参保人提供更加及时准确的待遇支付服务。三是提高医保经办的服务水平。通过完善内控管理，能够有效加强对医保经办正常工作的监督与管理，有效落实医保政策，提供经办服务水平。通过对现有的基金内控制度进行优化，保证基金管理机构相关会计信息的真实性以及相关信息的可靠性，充分结合会计信息对医疗保险基金的情况做出分析、审计以及监管，使医疗保险基金发挥其应有的作用，进而保障广大人民群众的个人权益[1]。

二、医疗保险基金的管理现状

(一)多部门管理

医疗保险基金管理关系到基金的筹集、分配、使用等环节，也涉及到与人社、税务、财政及两定机构等的协调沟通，由于各部门职能不相同，导致筹集基金后资金的管理难度提升。多部门参与有时很难实现信息互通，当资金管理存在传输延时的问题时，就会影响医疗保险基金的管理的效果。没有一套完整、规范、系统的管理流程及制度，很难使这些部门和环节有机协调起来。针对此问题，通过建立多部门集中管理、联动沟通的方式整合管理体系，推动医疗保险基金实行有效管理[2]。

(二)基金运营数据复杂

基金运营数据涉及到多部门多学科。大量信息的交换与流通影响信息的利用率，只有提高信息的利用率，才能有效提高基金的利用效率，降低基金风险。医保数据的数据规模庞大、传输速度非常快，通过利用大数据实现基金的有效监控，才能提高资金的实际使用效率。

(三)医保信息系统功能整合难度大

由于社会保障信息系统的功能全面性不足，对医疗保险基金的管理带来一定程度的影响。通过对信息技术进行完善，实现数据信息的高速传输。因此应当考虑对医保信息系统功能进行完善，加强信息技术的应用，提升医疗保险基金的管理效果。但由于资金、技术层面的制约，医保信息系统的功能整合难度较高。

(四)基金监督机制不健全

由于医疗保险基金的监管体系并不完善，监管手段较为滞后，当监管方法过于粗放时，就无法保证基金的监管质量。与此同时，由于基金监管工作缺少社会监督，很难通过现行的第三方监管制度来保证的基金执行效果。因此，应当加强对于“欺诈”“骗保”等恶劣行为的惩处，只有严格落实医疗保险基金的合理监管，才能够防止各类医疗乱象的发生。

三、医疗保险基金内控管理对策分析

(一)构建内控管理制度，提高基金运营效率

医疗保险机构内部控制建设是一项全面性、完整性、系统性的风险管理工程，建立全方位的医保内部控制流程新格局，需要从多个维度出发。一是组织机构。在组织机构中，应当着重完善人员组织结构以及个人责任落实，以此来保证组织机构的整体性。通过科学设置岗位职责权限，切实做到分事行权、分岗设权、分级授权，层级管理。建立包括管理体制、机构设置控制、职能配置控制、决策机制控制、岗位管理控制及内部控制文化的组织运行体系。二是业务运行。在业务运行阶段，需要针对医疗保险基金的使用进行精细化管理，通过针对现行业务流程进行梳理，能够帮助基金管理人员明确业务环节，掌握基金业务中存在的风险隐患，在面对各类基金风险时，第一时间制定出风险应对措施，进而保证基金业务的顺利进行。除此之外，还可以通过内控授权审批、归口控制等方式来提高内控管理效果。三是基金财务。基金财务是医疗保险基金管理的重中之重，要全面优化基金管理制度，才能确保基金管理足够真实、可靠。基金财务控制包括会计机构控制、银行账户控制、会计报表管控、基金支付管控、基金决算管控及票据印章管控等。四是信息系统。通过完善信息系统，提高医疗保险基金的管理效率，提高医疗保险基金信息的流转效率，实现系统建设、信息安全以及信息档案的管控。五是内控监督。内部控制的顺利进行离不开监督管理，通过构建高质量监督队伍，实现全面监管，确保医疗保险基金管理质量，提高基金的利用效率，形成常态化、定期化及专项监督一体的内部监督控制。此外，还要加强资金预算的监督，确保资金按照量入为出的原则进行编制，避免因预算编制问题而影响资金管理的质量。

(二)加强内控监管，完善考评追责体系

基金管理机构应当结合实际需求来强化医疗保险基金的稽核，通过加强基金稽核，与其他审计等部门协同构建联合监管体系，进而防止基金管理不规范等问题的出现。建立并完善基金管理内控考评机制，对基金管理情况实现全方位监管，掌握基金管理链条存在的各种问题，针对管理缺陷进行针对性弥补，这种考评模式能够进一步助推内控制度的合理化，发挥出考评体系在决策管理期的促进作用[3]。内部监管的优化与考评追责体系的完善可以实现内部控制执行的有效监督。为了进一步加强基金管理，将基金管理模式由被动化为主动，通过加强监管人员的主观能动性可以提高医疗保险基金的管理效率。

(三)监督制度创新，控制基金出口

针对基金的日常监管工作，需要针对监管制度进行分析，并通过创新来优化现行的基金管理模式。通过对部分医保定点单位、经办机构开展基金管理稽查工作，明确基层组织对基金内控制度的认知，鼓励社会各界人士主动参与到医保监管、检举工作中，进一步保障基金管理效果，降低基金出现财务风险的可能性。另外，还可以严格控制基金出口，实现支出信息的制度化、流程化及透明度。

(四)强化队伍建设，提高管理水平

目前而言，基金管理机构在一定程度上存在管理者能力偏低的情况，由于管理人员的综合能力素养、相关业务能力无法胜任现阶段基金管理需求，导致内部控制水平受到影响。只有加强医疗保险基金管理机构内部人才培养，才能不断提高基金管理队伍整体素质。

提高基金管理队伍建设水平，考虑从思维、专业两个层面入手。通过内控培训，帮助管理队伍从思维上加强内控理念，约束管理人员行为。通过专业能力培训，提高专业人员的个人素养，使基金管理人员做到游刃有余。医疗保险基金管理内控体系的正常运转要重点提高各部门与内控监管人员之间的配合，加强管理队伍对内控管理的重视程度，通过调动各层级管理者与职工的积极性，使单位全员加入到内部控制管理中，有效才能提高单位所有职工的风险控制意识，并在单位内部形成良好的工作氛围。在此期间，执行部门还应该将业务与内控体系相融合，以此来完成业务、内控一体化管理。

(五)落实风险评估措施

风险管理是医疗保险基金内控管理中必不可少的部分，通过风险评估能有效降低财务风险的发生概率。在信息技术与大数据技术的作用下，通过活用大数据开展风险分析，在评估中找到业务控制风险点，通过加强风险措施落实来降低基金管理风险。在进行风险评估期间，对风险评估划分风险等级，按照风险发生的概率高低和影响程度，运用经验分析、模型分析等方法，进行风险分析与评估，建立风险数据库，确定内部控制对象与关键控制点，制定相应的风险控制策略。这种管理模式可以使医疗保险基金在使用全流程中按风险等级进行监管，针对高风险区域开展持续性监管，当发现潜在风险时，提前反馈和应对，针对风险背后的漏洞进行针对性改进，从而保证医疗保险基金的管理效果。