计算机技术在医院病历档案管理中的应用

文/济南市人民医院 李天凤

病历档案是医院开展各项工作的重要依据，比如解决医疗纠纷、解决肇事事件、解决肇事纠纷等，因此医院必须要做好病历档案的管理工作，发挥好病历档案的作用。病历档案的形式比较多，可以是文字形式、图标形式，也可以是影像形式或者切片形式，这些资料都能够真实准确地反映出病人的病情状况，是开展医学治疗的重要依据。但是由于各种因素的影响，目前许多医院没有认识到病历档案管理的重要性，导致病历档案管理作用无法发挥，无法切实有效地提高医院的服务质量。

一、计算机技术在病历档案管理中的应用意义

（一）实现了无纸化办公。加强计算机技术在医院病历档案管理中的应用，有利于实现档案管理的信息化。计算机技术的应用，实现了档案的信息化和现代化管理，并且实现了无纸化的办公，从而有效提高了病历档案管理效率。实现了信息化管理，病历档案可以电子形式进行保存，有利于医务人员对档案的查找和使用，从中有效地减少了纸张的使用，从而更好地实现了无纸化办公。实现了无纸化办公，有利于减少医院的管理成本，随着电子档案的形成，可以通过档案系统在多个部门之间进行信息共享，大大减少了信息传递过程中的错误，充分提高病历档案的利用效率。随着电子病历档案的生成，电子病历可以通过信息化系统在多个部门中传递，不仅可以提高档案传递的效率，还可以及时为医生和相关工作人员提供准确的病历信息。

（二）保证了档案信息的完整性。随着计算机技术的发展，在档案管理信息中的应用，促进了病历档案的信息化发展，通过计算机技术、网络信息技术有效地保证了病历档案的完整性，避免出现信息丢失的现象。加强计算机技术在病历档案管理中的应用，有利于提高档案管理的规范性，因为从病历信息的采集到处理到形成都要严格按照相关的规定和标准，最后形成标准化的电子病历信息，录入档案管理系统中，然后再借助计算机技术的帮助，对病历档案信息进行整合。因此，加强对计算机技术的应用，不仅可以提高档案管理的工作效率，还可以提高医院对病案质量管理的能力。

（三）降低了档案管理工作的失误率。加强计算机技术在病历档案管理中的应用，有效降低了档案管理的错误性，有利于提高医生对于病人病情的诊断。因为通过电子档案，可以为医生提供准确清晰的患者信息，从而根据这些信息来做出准确的判断，从中制定出有效的治疗方案。通过相关的病历档案信息系统，医生所制定出的诊疗方案，可以实现自动化的处理，从而减少不必要的中间环节，大大降低了信息传递过程中的错误性，从中有效避免医疗事故的发生。计算机技术在病历档案中的应用，可以形成电子病历，电子病历的储存非常方便，所占用的空间非常少。即使随着病历档案的数量增加，电子病历也不会占取大量的空间，可以为医院病历档案管理的发展奠定有效的空间基础。

（四）推广医疗纠纷举证能力。目前医院在经营管理过程中最常见的问题就是医患纠纷以及医疗事故，而患者的病历信息则是解决这些问题的关键。病历档案清晰准确地记录着患者的病情信息、治疗方案以及过程等，通过计算机技术的帮助，可以形成电子病历信息，可以及时准确地将患者的相关信息反映出来，从中形成有效的证据。因此，加强计算机技术在病历档案管理中的应用，有利于提高医疗纠纷的举证能力。医疗档案不仅可以在医疗事故纠纷中起重要的法律作用，也是维护医院和患者合法权益的重要材料。

二、当前医院病历档案管理存在的问题

（一）缺乏档案管理意识。由于受到传统管理观念和模式的影响，目前医院病历档案管理依然存在较多的问题，主要体现在三个方面，分别是档案管理意识、管理人才以及管理手段。目前，许多医院的工作人员缺乏档案管理意识，都没有认识到档案管理的重要性，将工作重心放在如何提高医疗水平，如何改善服务质量等。没有正确认识到档案管理的作用，认为档案管理无法提升医院的经济效益，所以导致许多医院的档案管理制度比较落后、不够完善，从而直接影响档案管理工作质量。不管是医院的管理人员还是医务人员，都缺乏强烈的档案管理意识，缺乏对该工作的重视，对于病历档案管理工作的认识不到位，从而影响病历的管理。

（二）缺乏专业的病历档案管理人员。目前，大部分医院缺乏专业的病历档案管理人员，从而影响病历管理的专业性和规范性。许多医院的病历档案管理人员是兼职的形式，没有把过多的精力放在病历管理工作当中，这也是导致病历档案管理质量无法提升的主要原因之一。因为医院没有认识到病历档案管理的重要性，所以在工作中缺乏责任心，导致病历管理许多工作都没有落到实处，各个部门之间的沟通交流比较少，导致病历档案信息收集比较难，信息共享也比较难。此外，许多病历档案管理人员缺乏服务意识，没有发挥出病历档案的价值。

（三）档案管理手段落后。随着人们对于自身健康重视程度的提高，当前医院所接纳的病人越来越多，所以医院的病历数量也会不断增多，但是医院面积有限，所以大部分病历会堆放在地下室。大部分病历资料都是纸质资料，地下室环境潮湿，不利于纸质档案资料的保管，从而影响病历资料的完整性。许多医院的病历档案管理手段比较落后，没有按照相关分类来对病历资料进行分类堆放，所以病历资料的查找难度比较大，不仅会影响病历档案的管理质量，也会对医生的诊治造成影响。此外，由于许多医院的病历档案管理是兼职的形式，所以一般会选择年纪较大的人员来担任，这些人不仅缺乏良好的专业知识，更缺乏计算机技术，从而导致病历档案管理工作无法满足当前的医院发展需求。

三、计算机技术在病历档案管理中的应用措施

（一）提高档案管理的信息意识。加强计算机技术在医院病历档案管理中的应用，要做到以下几点：首先，要转变工作人员的管理观念，提高他们的信息意识。医院可以将档案管理工作纳入总体规划当中，并且对档案管理的信息建设进行科学的规划。其次，在开展病例档案管理过程中，领导要具备现代化的管理知识，并且要配备充足的硬件设施和软件设施，医院要定期对档案管理人员进行培训，提高他们的专业知识能力和计算机水平，从而更好地提高病历档案管理质量。

（二）加强病历档案的信息化建设。要加强计算机技术在医院病历档案管理中的应用，提高工作人员的信息水平非常重要。医院要加强对信息化基础设施的建设，加强计算机技术在档案搜索、保存和管理中的应用，发挥计算机技术在大数据分析中的应用。第一，医院要加强档案资源信息的共享。可以通过建立专业的档案信息系统，对档案信息进行保存，避免档案信息出现丢失的现象。当前大部分医院在开展档案管理过程中，依然使用大量的纸质档案，所以工作人员要加强建立电子档案，做好对原有纸质档案的扫描，可以借助现在的图像识别技术、扫描技术等对纸质版档案进行扫描录入，并且做好电子版信息的保管。第二，医院要加强对档案管理人员信息计算机素养的培养。比如可以对工作人员进行专业的计算机技术培训，加强他们的网络知识技能、档案管理技能等综合素质的培训，从而提高他们档案管理的专业性和有效性。

（三）完善信息管理机制。随着我国科学技术的发展，计算机技术在我们的工作以及生活中都有着广泛的应用，并且起着重要的作用，所以医院要加强病历档案的现代化建设、信息化建设，必须要加强对计算机技术的应用。医院要重视完善信息管理体制，加强档案管理的模式创新。比如医院可以成立专门的档案管理委员会，通过借助信息化技术、计算机网络技术等开展档案病历档案管理工作。并且通过制定相关的档案管理制度来提高工作人员的管理意识，加强对档案管理人员的法律法规培训，提高他们的法律意识，从而保障病历档案管理的规范性和合法性。

（四）加强病历档案的工作发展和创新。随着医院档案管理的发展，目前档案管理工作量不断增多，每天都要对相关的信息进行收集和记录。一般情况下，档案工作人员所收集到的信息都是纸质档案，不利于之后的保存。因此，在开展病历档案管理过程中，可以加强对计算机技术、网络技术的应用，比如医院可以建立完善的电子病历系统，提高医生以及其他工作人员对电子病历的应用。病历档案记录了不同科室对于病人的真实医疗记录，并且反映出患者的病情具体情况等，是记录患者疾病发展的重要原始材料，具有很高的应用价值，因此在收集病历档案的时候，不仅要确保档案信息收集的准确性，还要确保其完整性和及时性，从而更好地提高档案信息的有效性。

四、结语

总而言之，病历档案记录着病人的隐私信息，其中包括病人的病情、治疗过程等，医院必须要做好病人的病历档案管理工作，保护好病人的隐私，避免出现病历泄露的情况。加强计算机技术在病历档案管理中的应用，既可以保证病历信息的完整性，又可以保证档案的安全性，提高病历档案的利用效率，所以医院要正确认识到病历档案管理工作的重要性，认识到病历档案的价值，为该工作配备专业的人才，充足的设备等，切实有效地提高病历档案管理的工作质量。