医疗机构规模和空间分布的交通影响初步分析——天津市与东京都的比较

◎文/周建高

当前中国， 集聚经济理念正大行其道， 不仅有学者传播，更有产业界众多支持，表现为不仅城市住宅高层化、密集化，而且许多地方撤村并点， 把村落变成高密度居住区。同任何事物一样，集聚具有经济性但超过一定的度则走向反面，产生不经济，环境污染、 交通拥挤堵塞就是过密不经济的常见表现。我国城市里的拥挤拥堵问题长期存在， 不止于道路上的机动车堵塞，还有巴士、地铁等公共交通车厢内的拥挤，学校、医院、超市等处人多混杂等。道路拥堵被关注、研究较多， 相关政策也较多，例如，公交优先政策、机动车限购限行政策、 综合交通体系建设等。车厢拥挤、医院内部的拥挤等现象尽管也很严重， 但是相关调查研究还不够，对策也不多。大医院与学校、 车站等同样成为城市里令人头疼的堵点。 我国对于城市交通基础设施的投资建设规模比较大，机动车的家庭普及率比发达国家低得多，在管理上各种最新的科技手段都用上了，但是各种场合的拥挤拥堵有增无减，特别是最近20 年来规划建设的中心镇、居住区、商业综合体等地方，拥挤拥堵依然像老市区那样，反映出在城市空间布局方面改善有限，对于城市拥挤拥堵原因的认识还不到位，需要继续探索，必须有新角度、新思路、新办法。 本文就城市医疗机构及其对交通的影响做中日比较，针对我国城市拥堵问题分析原因，探索解决之道。

一、城市医疗机构单体病床数量比较

医疗机构规模影响病患者的集中程度， 影响医院的拥挤度。

在日本城市年鉴统计中，医疗机构分病院（医院）、一般诊疗所、 齿科诊疗所三大类。 2011 年日本共有病院8，605 个、 病 床 1，583，073张。 单个病院病床数最多的是千叶县旭市病院为989张，超过800 张的只有4 家，其余都是800 张以下。 各医院病床数量差异悬殊， 最少的山形县酒田市2 个医院共有46 张病床，平均每个医院只有23 张病床。这与各市规模大小相关。 东京都共有病院 643 个、 一般诊疗所12，612 个 、 齿 科 诊 疗 所10，570 个。 合计卫生医疗机构共有 23，825 个、 病床共127，380 张， 平均每个机构拥有病床5.4 张。 一般诊所、齿科诊所都是小型医疗机构， 东京都一般诊所中个人经 营 的 有 7，157 个 ， 占56.8%；齿科诊所中个人经营的有 8，447 个，占 79.9%。 东京都郊区26 个市中有数据的青梅市、町田市、日野市、稻城市都各有一个医院，病床数分别是 562 张、447 张、300 张、290 张。 中心城区 23个区共有病院420 个、 病床78，415 张 ； 一 般 诊 疗 所9，612 个，齿科诊疗所 8，275个。 平均每个病院拥有的病床数量， 都道府县立病院为544 张病床，国立病院、学校及其他法人病院分别是462张、380 张。 占病院数量主体（62.4%） 的医疗法人经营的病院平均拥有病床110 张。区部病院的平均病床数量是187 张。

天津市2017 年共有各类卫生事业机构 5，538 个，床位数共 68，193 张。其中医院、卫生院共573 家，床位数为 64，285 张。 426 个医院平均每院 141.2 张，147 个卫生院平均每院28.1 张。 我国对于医疗卫生机构的行政管理，与学校、企业等类似，根据不同等级给予不同政策，等级高的获得资源多。 在医院等级划分中，包括病床、专业技术人员、 专业设备等的数量规模是重要依据， 有关评价体系把医院分成三个级别共十个等次 （一二三级中都分甲乙丙等， 其中三级医院另有特等）。 医院等级不同，病床规模差异很大。天津市被认定为市级医学中心医院5 个、 区级中心医院9 个的数量规模，分别见表1、表2。

表1 天津市5 个市级医学中心规模一览表（2019 年）

表2 天津市9 个市级区域医疗中心规模一览表（2019 年）

天津市五大市级中心医院， 病床数量最少的是第三中心医院共 1，100 张， 其次是第一中心医院共 1，500张。 中医一附院共 2，500 张床位，有两处院区，平均计算则每个院区病床数量达到1，250 张。 医大总医院开放床位数量为 2，468 张， 属于天津市单体规模最大的医院。

在天津市9 个区级中心医院中，从病床数量看，规模最小的第五中心医院， 开放病床数量为800 张。 规模最大的天津医院为 2，533 张，但它有两处院区， 平均计算则每个院区 1，266.5 张。 从单一院区病床数量看， 中医二附院和天津医科大学总医院空港医院数量最多， 都是1，500 张。

由此可见， 天津市被认定为市、 区两级中心医院的共14 个医院病床数远远大于全市医院病床的平均数。根据 《天津市医疗卫生服务体系建设规划（2015—2020年）》，到 2020 年中心城区规划39 家综合医院， 总床位28，785 张，则平均每个医院床位 738.1 张；规划 11 家中医医院总床位 6，953 张，则平均每家床位632.1 张；规划32 家专科医院总床位12，218 张， 平均每家 381.8张。 每院141.2 张病床是天津市行政区域内全部医院的平均数， 中心城区的医院病床数量规模则是全市平均数的若干倍。

从城市各类医疗卫生机构综合平均床位数看，天津市为12.3张， 是东京都5.4张的2.3倍。 从医院单一院区病床数量规模比较看， 天津最大医院 （医大总医院）有2，468张，是日本最大病院千叶县旭市病院989 张的2.5倍， 是东京都最大市级医院（青 梅 市 病 院 ）562 张 的4.4倍。总之，从病床数量体现的医疗机构单体规模看， 天津全体平均是东京都的2.3倍；从最大城市医院比较看，天津的规模是东京都的4.4倍。

二、医疗机构服务人口和地域面积的比较

（一）医疗机构平均服务人口数量比较

影响社会对医疗服务质量评价的因素， 除了最基本的诊断、治疗水平外，医院对外交通的便利度、 院内就医的便利度、 舒适度也是重要因素。我国社会关注的“看病难”问题，主要表现为诊疗水平较高的医院人满为患，远远不能满足社会需求。 提供医疗服务的机构数量与需求医疗服务的人口数量的比例关系是决定就医难易程度的重要因素。

2011 年东京都总人口13，056，419人。 在不考虑外来就医者的情况下， 按照城市常住人口计算， 东京都平均每个病院服务20，306人，每个齿科诊所服务1，235人，每个一般诊所服务1，035人。各类医疗机构合计， 平均每个机构服务548人。东京都共有各类医疗技术人员174，952.2人，平均每千人拥有医疗人员13.4人 （其中医师1.98人）、医院病床9.76张。天津市2017 年常住人口共1，556.87万人，共有医院426个， 医院卫生技术人员73，472人。 以全市常住人口平均， 每个医院服务27，216人，是东京都的1.34倍；平均每个卫生机构服务2811.25人，是东京都的5.13倍。 天津市共有卫生技术人员100，949人，全市每千人有卫生技术人员6.47人、 医院床位3.86张。 按照医疗机构、医务人员数量与城市人口比例看，每个医疗机构服务人口，天津是东京都的5.13倍；每千人拥有医疗人员数量，天津为东京都的0.48倍； 每千人拥有医院病床数， 天津为东京都的0.40倍。 但是天津有项指标较高， 即每千人拥有医师数量， 天津是东京都的1.33倍， 这或许反映了医务人员结构中辅助人员比例较东京都低。 平均每个医疗机构服务人口， 天津比东京都高得多， 说明天津医疗机构数量较少。

（二）医疗机构平均服务地域面积比较

每个医疗机构服务的地域面积，是影响就诊便利度、城市交通量的重要因素。

东京都行政区域面积1，402.13 平方公里， 各类卫生医疗机构共 23，825 个，平均每平方公里有医疗机构17.0 个。分类看，平均每个病院服务范围是2.18 平方公里； 每个一般诊所服务范围是0.11 平方公里；每个齿科诊所服务范围是0.13 平方公里。 行政区域内医院密度为每平方公里0.46 个。 东京都区部平均每平方公里面积上有各类医疗结构29.6 个，其中医院0.7 个、 一般诊所15.5 个、齿科诊所 13.4 个。

天津市行政区总面积11，903 平方公里，其中市区面积 4，334.72 平方公里，建成区面积500 平方公里。 医院、卫生院共573 个，其中医院426 个。 按照行政区面积算， 平均每个医院服务面积为27.94 平方公里； 按照市区面积算， 平均每个医院服务面积为10.18 平方公里；按照建成区面积算， 则平均每个医院服务面积为1.17平方公里。 天津市共有各类卫生事业机构共 5，538 个，在行政区域中平均每平方公里 0.47 个。 中心城区（市内六区） 医疗机构平均密度为8.35 个/平方公里，其余区县的平均密度为 0.41 个/平方公里。 即中心城区医疗机构的空间分布密度是周围区县的20.37 倍， 是全市平均数的17.77 倍。 天津市内六区每平方公里面积内的医院数量， 由多到少分别是和平区2.5 个、河北区和南开区都是1.33 个、 河西区 1.32 个、河东区 1.26 个、 红桥区 0.95个。

比较得知， 行政区范围的医疗卫生机构密度（个/平方公里）， 东京都是天津的36.15倍。 平均每个医院服务地域面积， 天津是东京都的12.82倍。 说明行政区范围总体上， 天津医疗机构空间分布稀疏， 平均每个机构需要服务的面积较大。 医疗机构空间分布密度比较， 东京都各类医疗机构合计的密度，区部是总体平均数的1.74倍， 其中医院密度是总体平均数的1.52倍。 天津市行政区内医疗机构空间密度非常不均衡， 最高的和平区与东京都相同， 其余则比东京都差得很远， 中心城区机构密度远高于周边区县。 天津中心城区医疗机构密度比较，各类机构综合每平方公里8.35个，只是东京都区部29.6个/平方公里的28.2%。 但是如果仅从医疗机构中等级最高的医院的密度看， 天津市内六区平均达到1.34个/平方公里，是东京都区部平均0.7个/平方公里的1.91倍。 即天津中心城区医院密度不仅远远高于周围区县， 而且高于东京都区部近1倍。

（三）医疗机构平均接诊患者数比较

考察医疗机构接诊人数， 可以了解机构内的拥挤程度。

2011 年日本全国平均每日接诊人数前10 位的病院情况见表3。 单个病院日均接诊人数最多的是4，017人， 第 10 位的是 1，783 人。日本顾客最多的医院前10位中没有一家在东京都区部，只是第10 位的青梅市病院在东京都郊区。 东京都青梅、町田、日野、稻城四个市平均每日接收的患者数量分别 是 1，783 人 、1，712 人 、1，093 人、897 人。

表3 日本日均接诊人数前10 位病院概况（2011 年）

天津市各类卫生机构2017 年总诊疗人次为12，171 万人次，其中医院总诊 疗 人 次 为 7，123.7 万 人次。 平均每个医院全年诊疗人次为 167，223 人次。 如果平均摊到365 天， 则每家医院每天诊疗人次为458 人次。 根据劳动和社会保障部2008 年的规定，我国年工作日为250 天。 按照工作日计算，则2017 年天津平均每个医院每天接收患者669 人次。 由于我国医院不同等级的设施、技术水平差异较大，社会信任度也差别很大，因此不同级别医疗机构诊疗人次差异悬殊。事实上，天津一些三级医院每日门诊量达到1 万人次上下。 例如，开放床位2，500 张的天津中医药大学第一附属医院， 日均门诊量近1 万人次， 年住院患者近6.7 万人次。 医科大学总医院年诊疗人次320 万，按照工作日计平均每天诊疗1.28 万人次。

（四）小结

从医疗机构空间分布看，东京都比较均衡，中心城区与周边地区密度差异较小， 天津市中心城区的医疗机构密度比周边地区高得多。但是，医疗机构中最高等级的医院在中心城区的分布密度，天津比东京都高。在不考虑跨区域就医的情况下，以本地常住人口数量计算，平均每个医院服务的人口数量， 天津是东京都的 1.34倍。各类卫生医疗机构合计，平均每个机构服务人口数量， 天津是东京都的5.13倍。 如果考虑我国医疗服务资源在不同省份、 不同等级城镇之间分布不均衡的情况， 天津大医院的服务对象相当部分来自外省市， 则平均每个医院的实际服务人口更要比东京都高得多。

三、医院规模、空间布局与拥挤拥堵的关系

（一）医院规模过大形成巨型高密度团块交通源

上述研究揭示了从医院病床数量、 医务人员数量体现的规模看， 天津显著大于东京都的情况。天津、东京都只是中日两国的代表， 也反映了国家的一般状况。 国际医院管理学界将医院床位规模的理论边界界定为1，500~2，000 张。 美国规模最大的医院床位为 2，200张， 近年来我国公立医院规模超过4，000 张病床的已有10 余家。 被媒体称作全球最大医院的郑州大学第一附属医院，2014 年拥有 7，000 张床位， 医疗卫生技术人员6，718 人，营业收入达 75.21亿元， 年门诊量达426 万人次，日门诊量最高达21，600人次，年平均每天在16，000多人次。 就公立医院规模扩张趋势， 有人认为这加剧了医疗资源的不合理分配；还有人认为加剧了对初级卫生保健服务提供的挤出效应，降低了卫生事业宏观投入的效率， 助推了医疗资源配置的恶性循环， 增加了大型医院未来的经营风险。 杨嘉琛认为公立医院超常规的外延式扩张模式最突出的隐忧，是增大了财务和经营风险，导致了医疗资源配置的低效率。

医院内外的拥挤、 拥堵已经成为城市拥堵的因素之一。 车站、体育馆、展览会等场所内摩肩接踵的拥挤是人员过密， 道路上的堵塞是汽车过密。拥挤的人群、车辆群都表现为高密度团块， 当这种高密度团块规模不大、集聚时间不长时， 负面影响不大， 未必成为社会问题，例如，运动会、展会都是短时间的高密度集聚。 但是当高密度团块规模巨大而且常年出现时，就产生巨大负面影响，成为必须解决的社会问题。大型医院吸引大量就诊者，也形成了巨型高密度团块。四面八方的患者前来医院，就像溪流汇成江河， 到了医院附近就堵塞了道路。 大型医院所在地， 在许多城市都是令人头痛的交通堵点。 根据相关监测调查，2019 年第三季度在全国热度最高的前30 所三甲医院中，浙江大学医学院附属第一医院周边道路拥堵最严重， 全天拥堵延时指数高达2.457，即汽车在自由流状态下10 分钟走完的路程，实际上用了25 分钟才走完。 上榜前十的医院中北京市有3 所，长沙有2 所，上海、成都、郑州、沈阳各有1所。 北京市儿童医院全天拥堵延时指数为2.081，高延时状态占比为61%， 为北京市三甲医院最堵， 其次为北京大学第三医院、 首都儿科研究所附属儿童医院。 医院周边拥堵在早高峰结束后仍会延续3 小时左右直至中午。大量人员、 车辆在医院周边的集聚是形成拥堵的根源。

（二）医院在市区集中引发交通拥堵

医院对于交通影响的另外一点， 是空间上医院的分布与人口分布不匹配， 过度集中于地级以上大中城市，县级以下城镇优质医疗机构稀少， 导致医疗服务的需求空间与供给空间不一致，引发长距离移动。 医疗机构过度集聚于市区， 是城市交通拥堵的重要原因。

中国行政建制中的 “城市”， 从地理空间结构看，聚落（实体城市）占面积的小部分、乡野占面积的大部分，其实与省、县并无两样。国际比较可见， 与一些认为低密度蔓延浪费土地的观点相反，中国城市市区人口实际密度较高， 北京首都功能核心区密度接近东京都区部的两倍。日本城市呈扁平状，郊区与中心城区面貌差异不大，建筑较低矮， 东京都建筑平均只有2.6 层， 人口密度较低。 医院的空间分布同人口分布基本一致， 中国城市集中于占行政区比重极小的建成区，而郊区十分稀疏；日本医院在市区与郊区的分布较为均匀。结果是，往返医院的交通流在中国城市高度集聚于中心城区。 在天津全市行政区总面积 11，903 平方公里中， 建成区面积仅占4.20%。由和平、南开、河北等六个区组成的中心城区，面积仅占行政区面积的1.45%， 人口占天津总数的25.16%，医院、卫生院占全市总数的40.31%。 医院、卫生院的集中度远远高于人口的集中度。 市区人口密度已经达到了极限， 但在私家车普及率只有日本五分之一的情况下， 我国许多城市依然拥堵严重， 不得不对机动车限购限行。 医疗机构过度集聚于中心城区， 导致周边患者向中心城区集聚， 加剧了市区交通拥堵。 即使城乡医院卫生院的床位利用率、 平均每个医务人员的接诊数量相同， 占全市1.45%面积的市区也得接收40.31%的患者。这仅是以本地常住人口与医疗资源匹配而言， 如果考虑到大城市的大医院就诊者中相当比例来自外省市的现象， 医疗资源供给与需求的空间失衡就更严重。 根据北京的数据， 郊区医院病床利用率只有30%左右， 市区医院承担的病患者比例远远高于医院个数的比例。 早在十多年前就有学者指出， 我国卫生资源并非总量不足，而是资源配置不合理，70%~80%的患者流向大城市三级医院，仅有20%~30%的患者到社区就诊。

在北京， 医院所在地常是城市交通的堵点。 2019 年被定为 “交通组织优化年”，完成了322 个各级堵点的治理任务。把50 个医院作为重点区域，协调市交通委、卫健委、 公安交管局实行综合治理。但是，在长期以来众多关于北京交通拥堵原因分析研究中，医院的规模、数量、布局对于交通的影响似乎极少被提到。

四、医疗资源过度集聚的原因与对策

日本的医院就诊者数量少， 医生护士可以对就医者从容检测、诊断。中国的医院像热闹的菜市场， 医务人员超负荷工作， 医疗质量难以保证，医患纠纷多发。医疗是现代服务业的重要领域，关系健康、 经济、 社会等多方面，例如，在多年来热议的基本公共服务均等化话题中，医疗是必不可少的内容。 医疗资源的供需矛盾不仅是总量上的，更是结构性的。无论从新时代高质量发展主旋律下要求医疗服务质量提高的角度， 还是从缓解中心城区过度集聚造成的交通拥堵的角度， 都应该优化医疗资源的结构和布局。

（一）我国医疗资源过度集聚的原因

从病床数量体现的病院规模看，日本所有病院中，病床数量没有超过1000 张的。日本规模最大的前4 个病院，既不在东京都，也不在大阪府、京都府等大城市，而是散布在不太知名的地方城市。与日本比较，我国医疗资源不均衡，第一，表现为在大中小不同规模（级别）的医疗机构体系中， 大医院在机构总数中所占比重较大， 扎根社区服务基层的小型诊所数量比重较低；第二，表现为在人力、 物力方面不同级别医疗机构悬殊；第三，表现为在医疗机构尤其是在上规模、有技术的大医院的空间分布上， 过度集中于大城市的中心城区，从国土空间层面看，优质医疗资源过度集聚于京津、长三角、珠三角。

我国医疗机构过度集聚于城市尤其是大城市， 首先源于人口的大城市过度集聚， 因为医院规划布置是以人口为基本参数的。 我国城市人口过密， 是个没有达成共识的重大问题， 其中原因有多种， 主要源于我国行政管理中对于城市的定义不严格，统计年鉴中“城市面积”“城市人口” 都是指行政区，统计数据显示的 “市区人口密度”较低。其次源于过度追求自身经济利益而把外部不经济转移到社会。 在建设用地上， 土地政策禁止利用农村土地， 城市规划指定医院的建设位置， 土地在所有权垄断的前提下通过招拍挂方式转让， 土地财政驱使城市政府追求单位面积土地的最大收益，鼓励建高楼、鼓励高密度。 医院投资经营者也乐于利用交通便利、 人口集中的地点。行政管理中，倾向于集中统一， 喜好把管理对象分级分等、 培育 “中心”“重点”，企业、学校、医院等各系统都存在。

我国医疗资源在大城市中心城区的过度集聚、 在大型医院过度集聚，是人口、交通、行政、经济等多重因素作用的结果。 在土地公有制的特殊国情下， 城市空间的形成更多受制于各种规划，医疗机构的分布也不例外。 因规划造成的问题， 也必须通过规划来解决。

（二）改善医疗机构布局缓解拥挤拥堵

人口向城市集聚的城市化，是工业化、市场经济推动形成的大趋势， 对于经济社会发展具有显著的正面效益， 但过度密集产生诸多问题，表现为拥挤拥堵、空气噪声等环境污染、 治安等为内容的城市病。 医疗资源布局不合理导致大医院拥挤、城市交通拥堵， 已经引起有关部门关注， 并且采取了相应对策。国务院《深化医药卫生体制改革2014 年重点工作任务》 明确要求严格控制公立医院床位规模和建设标准， 每千常住人口医疗卫生机构床位数达到4 张的地区， 原则上不再扩大公立医院规模。《天津市医疗卫生服务体系建设规划（2015—2020 年）》 提出严格控制医院的单体规模。 针对医疗领域患者偏向于大城市的大医院集中而基层医疗资源闲置的严重失衡问题， 早已有关于建立分级诊疗体系的政策提案。 鉴于大医院对于城市交通拥挤拥堵的影响， 参考日本经验， 就优化医疗机构空间布局建议如下：

第一，分散布置大医院，大医院不必设置在大城市。大城市交通拥堵的根源，首先是本身常住人口过度密集，其次是就业、教育、医疗等各种资源过度集中吸引大量外地旅客。随着铁路、公路等交通网络的加密完善，县级城市以下的中小城镇、旅游区都可以设置大医院。 需要看病者， 通过分级诊疗制度，使小病在社区治疗，大病才去医院。 需要经常去医院的只是人口中的极少部分，大多数人去医院只是人生中的一小段时间， 是偶尔出现的需求。 大医院设在距离城市 30 公里、50 公里甚至 100公里外，对于患者影响有限，除非急诊。 所以，最大医院、最好医院不必是交通最便利的大城市的市中心。

第二， 限制医院单个院区的规模。即使著名医院，就医需求量很大， 为缓解供需矛盾而扩大规模， 也不宜在大量人员、设备、病床设置在单一院区。 因为单一院区规模过大形成的巨型高密度团块， 是交通拥挤拥堵的重要根源， 这种团块不仅是大型医院， 还有学校、 商业综合体、居住区等。倘若不重视大居住区、 大医院这种巨型高密度团块的疏解， 不限制单个团块的规模， 只是把团块从市中心转移到城市外围，结果就像许多城市已经出现的那样，最近20 年间建设的中心镇、 新城的居住区商业区，交通拥堵依旧。

第三， 增加医疗机构数量并且分散布置， 便于群众就近看病就医。 在物质和技术力量有了大幅增强的今天， 我国有条件建设更多医疗机构，通过改革政策，鼓励社会力量兴办中小型医院诊所； 如果把现有医院的规模一分为二、为三，在城市空间均匀分布， 再以分级诊疗制度配合， 不仅能让人们就近看病，免得奔波之苦，减少城市交通量， 而且就医者的空间分散可以降低医院的接诊压力、减轻医生工作量，提高对每个就医者的诊断时间。让医院安静下来， 提高医疗服务质量。