输尿管子宫内膜异位症误诊为输尿管癌1例

方 圆 葛旻垚 黄兆涵

1 病例资料

患者，女性，41岁，因“下腹胀痛伴腰酸1年，加重1周”入院。1年前无明显诱因出现左侧腰部酸胀痛，伴头晕心悸，月经不规律，经期8～9 d，周期20 d，量多，痛经(+)。已婚已育，人工流产1次，剖宫产产1女。既往贫血病史5年。2018年10月，妇科考虑多发性子宫肌瘤、左侧卵巢囊肿就诊，腹部超声、肾功能、糖类抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)、糖类抗原199(carbohydrate antigen 199，CA199)及尿常规(-)。11月患者入院，2018年11月26日，肾功能：尿素4.85 mmol/L，肌酐67.9 μmol/L，尿酸254.8 μmol/L，CA125 43.20 U/mL↑，CA199 24.08 U/mL，尿常规(-)。2018年11月27日，全尿路CT成像(computed tomography urography，CTU)：①左侧输尿管下段占位性病变，考虑输尿管癌可能大，伴左侧肾盂重度积水及左侧输尿管中上段重度积水。见图1、2。②子宫右前壁肌层明显增厚并向外突出。临床结合影像及患者症状，考虑输尿管肿瘤可能性大，转泌尿外科就诊。查体：生命体征正常，轻度贫血貌，心肺听诊未及异常。双腰部曲线对称，右肾区叩击痛(-)，左肾区叩击痛(-)。沿左侧输尿管走行无压痛。膀胱区无膨隆、无空虚、压痛(-)。外阴未见明显异常。行腹腔探查术，术中见患者盆腔粘连较重，离断左侧子宫圆韧带，在髂血管分叉处发现膨大增粗的左侧输尿管，可见明显粘连压迫输尿管，形成狭窄段。切开输尿管，可见输尿管壁较粗，输尿管黏膜充血水肿，腔内未见明显结石，切除输尿管内组织一段，冰冻病理回报：(左输尿管周围组织)子宫内膜异位。术后病理诊断同冰冻，病理免疫组织化学检查示：CK7(+)、CD10(+)。见图3。与患者家属充分沟通后，行输尿管狭窄段切除+输尿管膀胱再植术。术后，予皮下注射醋酸戈舍瑞林缓释植入剂(Astra Zeneca UK Limited, H20160259)3.6 mg预防复发，1个月后，拔除输尿管支架，排尿顺畅，门诊随访1年，未见明显异常。

图1 CTU冠状位-左肾积水及输尿管上段扩张

图2 CTU增强横断位-下段UE的占位性病变(红色箭头)

图3 病理切片检查(革兰氏染色100)异位子宫内膜腺体及间质成分

2 讨论

2.1 临床特点 输尿管子宫内膜异位症(ureteral endometriosis,UE)是异位子宫内膜种植、浸润于输尿管及输尿管周围组织导致的特殊子宫内膜异位症。目前，UE的病因尚不明确，该病患者常伴有无症状性、周期性血尿，输尿管狭窄、梗阻，乃至肾积水等表现。

UE具有发病率低、起病隐匿、缺乏特征性表现，≥50%的患者就诊时，可能已出现输尿管梗阻、不同程度的肾功能损伤或肾积水等情况，甚至导致肾衰竭。因此，早确诊对保护患者肾功能至关重要。

2.2 诊断要点 病理检查是诊断UE的金标准。患者病理切片示：间质内病灶散在分布，病灶内出现1个或多个形态稍欠规、扩张的腺体，衬以子宫内膜样上皮,见图3。周围是袖套状致密排列的梭形细胞，其胞质稀少，形态温和，为典型非肿瘤性子宫内膜间质细胞形态，且免疫组织化学检查CD10(+)。而正常输尿管上皮属于移行上皮，常衬覆于输尿管管腔内表面，为复层上皮，表面覆盖伞细胞，其周围无梭形间质细胞围绕，所以综合其镜下形态，符合UE，而不考虑输尿管恶性肿瘤。

遇到疑似UE：①当患者随经期出现不明原因感染、慢性腰痛、发热等症状时，应询问患者月经婚育史、手术史、盆腹腔感染史等。②对患者应行仔细的妇科查体。研究报道，直肠阴道隔触痛结节大小与UE的发生率呈明显相关性，且有截断值，如结节>30 mm，发生UE的可能性越高，应行泌尿系统超声检查。研究表明，泌尿系统超声检查具高度特异性，是诊断UE的有效方法。③泌尿外科、妇科、影像科及病理科需要共同协作，联合诊治。并根据患者年龄、生育需求、病变位置及范围、输尿管梗阻程度及部位、肾功能、其他内异症病灶的综合情况，制定个体化治疗方案。

本例患者早期症状并不典型，初诊时，肾功能、尿常规、肿瘤标志物及肾脏超声均未提示明显异常，加之兼有巧克力囊肿及子宫平滑肌瘤等妇科疾病。其次，患者无明显的血尿，一则即使患者存在经期血尿，也易与经血混淆。二则患者考虑入院手术治疗，术前检查避开经期。因此，临床经期血尿难以观察。术前CTU示：左输尿管下段见1枚结节样软组织密度影，增强后明显强化，考虑输尿管癌可能性大。患者症状不典型、影像表现倾向恶性肿瘤，极易误诊。但患者既往有明确的剖宫产史、人工流产史，且症状为近1年新发，以单侧为主，可提示临床注意鉴别。

综上，UE误诊后果严重，为跨学科的交叉疾病，是临床诊疗的盲点。应提高对该病的敏感性，明确诊断后，应及时解除梗阻，保护肾功能，积极手术，配合药物治疗，预防复发。