超声检查漏诊宫内外复合妊娠1例

孙 佯 郑嘉荣

1 病例资料

患者，女性，29岁，因“停经82 d，下腹持续性绞痛4 h”入院。患者于4 h前如厕后出现下腹持续性绞痛，吸气时加重，伴头晕、恶心及肛门坠胀等症状，遂来我院就诊。急诊行经腹超声检查示：子宫体积增大，宫腔内见顶臀长约4.3 cm胎儿回声(见图1)，胎心胎动可见；子宫右侧可见范围约8.3 cm×5.7 cm混合回声团(见图2)，与子宫界限不清，与右卵巢分界清，混合回声团内未探及血流信号；右卵巢增大，内见多个无回声，均界限清，无回声最大者约2.7 cm×2.5 cm；肝周、脾周、下腹腔均探及游离液性暗区，深约5.0 cm；左附件区未见异常。超声诊断：①宫腔内单活胎妊娠，孕11周；②子宫右侧旁混合性包块(考虑异位妊娠可能)；③腹腔积液；④右卵巢囊肿。后穹窿穿刺抽出10 mL不凝血。产科拟宫内孕(活胎)合并异位妊娠、腹腔内出血收住入院。既往有促排卵治疗史，曾于停经48 d时行超声检查示：宫内孕6周，右卵巢囊肿；于停经80 d 时超声检查示：单活胎，孕11周，右卵巢多发囊肿(最大者约2.7 cm×2.4 cm)。入院体征：体温36.1℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分,血压96/62 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，腹略膨隆，有压痛，无反跳痛，表情痛苦，意识清，查体合作。妇科检查：子宫增大，轻度压痛，阴道畅，无出血，宫颈举痛，右附件区压痛显著，左附件区未及异常。急诊行开腹探查术：盆腔内可见暗红色血液及凝血块约1 000 mL，探查子宫大小如孕3个月，右侧输卵管间质部膨胀增厚，大小约4 cm×3 cm×3 cm，表面蓝紫色，可见直径约2 cm破口，出血活跃，失去正常结构，遂行右侧输卵管切除术。右侧卵巢增大，表面见多个卵泡，左侧输卵管及卵巢外观正常。术后病理：右侧输卵管妊娠。孕20周复查宫腔内胎儿发育良好。

图1 宫内孕11周+胎儿

图2 子宫右侧混合回声包块

2 讨论

宫内外复合妊娠是少见的病理性妊娠，以宫腔内妊娠和异位妊娠并存为特征。在自然受孕人群中更为罕见。然而，在现代辅助生殖技术的不断发展及广泛应用的情况下，近年来复合妊娠的发生率显著上升。复合妊娠的临床症状无特异性，大多数患者的症状为停经后腹痛伴阴道出血，少数患者仅腹痛而无阴道出血；由于宫内妊娠的存在，复合妊娠的血清人绒毛膜促性腺激素检测特异性不强，诊断意义不大。因此，早期诊断非常困难，易导致破裂大出血等严重并发症。超声典型声像图特征为宫腔内见妊娠囊及宫外异常包块，其中未破裂型于附件区显示妊娠囊，如妊娠囊内见胎芽组织及原始心管搏动，则可做出明确诊断；流产型及破裂型往往不能探及原始心管搏动，容易误诊及漏诊。因此，当宫内孕者子宫旁发现不均质回声包块，部分内部显示小圈样无回声，或宫旁见较大混杂回声团，轮廓欠清且形态不规则，盆腔探及大量积液，透声不佳时，须考虑到复合妊娠存在的可能。在患者未出现腹痛等临床症状前，医师往往只关注到宫内妊娠而忽视了对宫外区域的详细扫查，导致漏诊。本病例2次超声检查均漏诊宫外妊娠。 因此，在检查诊断过程中，超声医师须时刻保持高度警醒，增强对复合妊娠的了解，掌握其特征，提高复合妊娠的早期诊断率。