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超声检查漏诊宫内外复合妊娠1例

2021-11-22郑嘉荣

安徽医学 2021年10期
关键词:包块异位附件

孙 佯 郑嘉荣

1 病例资料

患者,女性,29岁,因“停经82 d,下腹持续性绞痛4 h”入院。患者于4 h前如厕后出现下腹持续性绞痛,吸气时加重,伴头晕、恶心及肛门坠胀等症状,遂来我院就诊。急诊行经腹超声检查示:子宫体积增大,宫腔内见顶臀长约4.3 cm胎儿回声(见图1),胎心胎动可见;子宫右侧可见范围约8.3 cm×5.7 cm混合回声团(见图2),与子宫界限不清,与右卵巢分界清,混合回声团内未探及血流信号;右卵巢增大,内见多个无回声,均界限清,无回声最大者约2.7 cm×2.5 cm;肝周、脾周、下腹腔均探及游离液性暗区,深约5.0 cm;左附件区未见异常。超声诊断:①宫腔内单活胎妊娠,孕11周;②子宫右侧旁混合性包块(考虑异位妊娠可能);③腹腔积液;④右卵巢囊肿。后穹窿穿刺抽出10 mL不凝血。产科拟宫内孕(活胎)合并异位妊娠、腹腔内出血收住入院。既往有促排卵治疗史,曾于停经48 d时行超声检查示:宫内孕6周,右卵巢囊肿;于停经80 d 时超声检查示:单活胎,孕11周,右卵巢多发囊肿(最大者约2.7 cm×2.4 cm)。入院体征:体温36.1℃,脉搏102次/分,呼吸20次/分,血压96/62 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),腹略膨隆,有压痛,无反跳痛,表情痛苦,意识清,查体合作。妇科检查:子宫增大,轻度压痛,阴道畅,无出血,宫颈举痛,右附件区压痛显著,左附件区未及异常。急诊行开腹探查术:盆腔内可见暗红色血液及凝血块约1 000 mL,探查子宫大小如孕3个月,右侧输卵管间质部膨胀增厚,大小约4 cm×3 cm×3 cm,表面蓝紫色,可见直径约2 cm破口,出血活跃,失去正常结构,遂行右侧输卵管切除术。右侧卵巢增大,表面见多个卵泡,左侧输卵管及卵巢外观正常。术后病理:右侧输卵管妊娠。孕20周复查宫腔内胎儿发育良好。

图1 宫内孕11周+胎儿

图2 子宫右侧混合回声包块

2 讨论

宫内外复合妊娠是少见的病理性妊娠,以宫腔内妊娠和异位妊娠并存为特征。在自然受孕人群中更为罕见。然而,在现代辅助生殖技术的不断发展及广泛应用的情况下,近年来复合妊娠的发生率显著上升。复合妊娠的临床症状无特异性,大多数患者的症状为停经后腹痛伴阴道出血,少数患者仅腹痛而无阴道出血;由于宫内妊娠的存在,复合妊娠的血清人绒毛膜促性腺激素检测特异性不强,诊断意义不大。因此,早期诊断非常困难,易导致破裂大出血等严重并发症。超声典型声像图特征为宫腔内见妊娠囊及宫外异常包块,其中未破裂型于附件区显示妊娠囊,如妊娠囊内见胎芽组织及原始心管搏动,则可做出明确诊断;流产型及破裂型往往不能探及原始心管搏动,容易误诊及漏诊。因此,当宫内孕者子宫旁发现不均质回声包块,部分内部显示小圈样无回声,或宫旁见较大混杂回声团,轮廓欠清且形态不规则,盆腔探及大量积液,透声不佳时,须考虑到复合妊娠存在的可能。在患者未出现腹痛等临床症状前,医师往往只关注到宫内妊娠而忽视了对宫外区域的详细扫查,导致漏诊。本病例2次超声检查均漏诊宫外妊娠。 因此,在检查诊断过程中,超声医师须时刻保持高度警醒,增强对复合妊娠的了解,掌握其特征,提高复合妊娠的早期诊断率。

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