腹腔镜下TAPP联合3D-MAX补片治疗老年腹股沟疝的近期疗效

李国权 罗宏宇 刘小飞

腹股沟疝为外科常见病，腹腔镜腹股沟疝修补术后已成为治疗腹股沟疝的常用术式。根据入路不同，可分为经腹腹膜前腹腔镜疝修补术(transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP)、腹腔内网片植入术(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)和全腹膜外疝修补术(total extrapentioneal repair，TEP)，其中TAPP因解剖直观、操作相对简单、学习周期短、易于掌握、适应范围广等优点，目前已成为治疗腹股沟疝应用最多的术式。但目前有关腹腔镜下TAPP补片的选择尚未取得一致观点，普通补片可损伤神经，引起术后疼痛，且术后异物感较强，影响生活质量。3D-MAX补片(美国巴德公司)具有三维立体形态，可预备成型，符合人体生理结构，且手术步骤简化，操作方便。基于上述优点，本研究采用腹腔镜下TAPP联合3D-MAX补片治疗老年腹股沟疝患者，以观察其在减轻术后疼痛与异物感，改善预后的作用，以期为老年腹股沟疝手术方式的改进提供一定参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年5月至2019年5月惠州市第六人民医院收治的男性老年腹股沟疝患者125例，均行腹腔镜下TAPP，根据疝补片不同，分为观察组(

n

=63)与对照组(

n

=62)。观察组：年龄60～82岁，平均(71.35±4.64)岁；单侧斜疝34例，单侧直疝17例，双侧斜疝7例，斜疝+直疝5例；疝环平均直径(2.28±0.21)cm；疝囊平均长度(5.78±0.65)cm；合并基础疾病：高血压24例，2型糖尿病10例，冠心病9例，前列腺增生41例。对照组：年龄62～84岁，平均(70.69±3.78)岁；单侧斜疝30例，单侧直疝16例，双侧斜疝9例，斜疝+直疝7例；疝环平均直径(2.36±0.27)cm；疝囊平均长度(6.03±0.58)cm；合并基础疾病：高血压26例，2型糖尿病8例，冠心病12例，前列腺增生38例。两组患者一般资料进行比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①60岁≤年龄≤85岁者；②符合《成人腹股沟疝诊疗指南(2012年版)》相关标准，经病史、体格检查、B超、MRI等影像学辅助检查确诊，且腹股沟区出现可复性包块症状者；③无明显手术禁忌证，未合并肠梗阻、腹腔感染者；④耐受全身麻醉者；⑤临床资料完整者。排除标准：①合并恶性肿瘤、凝血功能障碍者；②合并严重心肝肾功能不全者；③合并急性感染性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 全身麻醉，患者取平卧位，于脐部上缘做1 cm左右切口，置入10 mm Trocar，建立气腹，压力维持在12 mmHg左右；置入腹腔镜，于平脐双侧腹直肌外侧缘分别置入12 mm及5 mm Trocar。观察疝的位置、数目、类型、有无隐匿性疝，测量疝环直径。于疝环上缘约2 cm处横向切开腹膜，注意避免损伤膀胱，内侧达耻骨联合，外侧达髂前上棘，上至联合肌腱，下至Cooper韧带，在腹膜外沿腹膜与腹横筋膜之间向后下分离Retzius和Bogrus间隙，游离腹膜前间隙，分离疝囊周围，将腹横筋膜与疝囊完全分离，使“精索腹壁化”约6 cm，注意保护腹壁神经，还纳疝囊，若疝囊较大，则颈部横断。

1.3.2 观察组 放置3D-MAX补片(美国巴德公司，国家批准文号：3461961)：根据疝的大小，选择补片，完全覆盖肌耻骨孔，于腹膜前间隙展平，补片无需剪裁，将其立体塑形下缘折线与腹股沟韧带平行，M标志及箭头指向耻骨结节。若为双侧疝，则分离耻骨膀胱间隙，两侧补片内侧于耻骨联合处交叉重叠，无需固定。用3-0可吸收线连续缝合，关闭进气装置，吸引器稍稍顶住补片放出腹腔内CO气体，缝合各戳孔。

1.3.3 对照组 放置普通补片(美国艾瑞姆公司，国家批准文号：3462671)：将补片裁剪15 cm×15 cm规格，完全覆盖肌耻骨孔，在精索或子宫圆韧带下方放入平补片，使用泰克固定器于趾骨结节、联合腱、腹股沟韧带处进行固定，注意保护疼痛三角。

1.4 观察指标 ①术中及术后恢复情况：观察并记录两组患者手术时间、出血量、术后肛门排气时间、术后离床活动时间及住院时间的差异。②术后疼痛情况：术后采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评价术后第24小时、7天及1个月神经疼痛情况，分值0～10分，分值越高，疼痛越严重。③术后异物感及并发症情况：观察并记录两组患者术后第3天、1个月及6个月尿潴留、暂时性神经感觉异常、血清肿、阴囊血肿等并发症发生情况，出院后由责任护士通过电话或微信随访术后6个月内异物感情况。④治疗相关费用情况：包括手术费用、耗材费及住院总费用。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后恢复情况比较 观察组患者手术时间、术后离床活动时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表1。

表1 两组患者术中及术后恢复情况比较

2.2 两组患者术后疼痛情况比较 两组患者术后VAS评分差异有统计学意义(

P

<0.05)；术后VAS评分随时间推移呈逐渐下降趋势，术前及术后不同时间VAS评分差异有统计学意义(

P

<0.05)；术中放置不同补片及术后不同时间对VAS评分有交互作用(

P

<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后疼痛情况比较

2.3 两组患者术后异物感情况比较 经广义估计方程分析显示，组间差异无统计学意义(

χ

=3.011，

P

=0.083)；时间差异有统计学意义(

χ

=20.638，

P

<0.001)。见表3、4。

表3 两组患者术后异物感情况比较

表4 两组患者术后异物感广义方程参数估计值

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较 观察组患者术后并发症发生率为4.65%，对照组为16.13%，两组患者术后并发症发生率的差异无统计学意义(

χ

=3.005，

P

=0.083)。见表5。

表5 两组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]

2.5 两组患者治疗相关费用比较 观察组患者耗材费、住院总费用均低于对照组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表6。

表6 两组患者治疗相关费用比较元)

3 讨论

老年腹股沟疝患者由于自身组织条件较差，多合并前列腺增生、呼吸道疾病、便秘等，导致腹内压增高，腹横筋膜相对较薄弱。腹腔镜下TAPP通过腹腔进入腹膜前间隙，不受腹股沟条件限制，同时能够将足够大的补片放置在腹横筋膜后方，并覆盖整个耻骨肌孔，适用于老年腹股沟疝患者。但使用何种疝修补材料更有利于患者术后康复，成为临床医务工作者考虑的重要问题之一。

目前，常用的补片包括普通补片与3D-MAX补片，普通补片多需要裁剪，并使用钉枪降低固定在耻骨结节、联合腱、腹股沟韧带处，手术步骤复杂，且钉枪固定可能损伤生殖股神经、股外侧皮神经。既往研究表明，固定补片时造成的生殖股神经、股外侧皮神经损伤是导致腹股沟疝患者术后慢性疼痛的重要因素。本研究使用的3D-MAX补片采用自动成形、免固定设计理念，整张补片可恰好覆盖肌耻骨孔，无需裁剪与固定，内宽外窄前凸的三维立体构造，放置后能够自动弹开成形，简化手术步骤，因此，能够避免补片处理所致的神经损伤。本研究结果显示，术中放置不同补片及术后不同时间对VAS评分有交互作用。表明3D-MAX补片可减轻老年腹股沟疝患者术后疼痛，与姚华雄等研究结果一致。本研究结果显示，观察组患者手术时间、术后离床活动时间、住院时间均短于对照组。原因可能在于3D-MAX补片术中步骤减少，手术时间更短，机体损伤更轻微，因此术后恢复更快。

腹腔镜下TAPP手术在游离腹膜前间隙后置入补片，但临床补片材料较多，成分差异大，患者对术后补片的感受不同。研究发现，补片材料的差异是术后腹股沟区异物感的主要原因。本研究结果显示，两组患者术后异物感发生率随着时间延长比例显著降低，且观察组发生率相对较低。原因可能在于3D-MAX补片为内宽外窄前凸的三维立体构造，与腹股沟区腹膜前间隙的解剖结构完全符合，无需裁剪，且组织相容性好，无需钉合固定，不易卷曲、皱缩，因此，异物感更轻微。此外，疝修补费用也是需要考虑的重要问题之一，3D-MAX补片相比普通补片价格更高，但术中无需钉枪固定，减少了一定的材料费用。本研究结果显示，观察组患者耗材费与住院总费用低于对照组。提示腹腔镜下TAPP联合3D-MAX补片可减少费用。本研究中，两组患者并发症发生率差异无统计学意义(

P

>0.05)，与相关研究结果一致，表明3D-MAX补片与普通补片安全性均较高。

综上所述，腹腔镜下TAPP联合3D-MAX补片治疗老年腹股沟疝可有效缩短手术时间，减轻术后疼痛与异物感，且术后并发症少，恢复快，住院费用较少。但本研究为回顾性、单中心研究，结果的可靠性受到数据记录的真实性与完整性影响，此外，本研究纳入样本量较少，可能会导致结果偏倚。因此，仍有待大样本、多中心、前瞻性研究做进一步分析。