经外周静脉置入中心静脉导管移位导致颈内静脉血栓1例

袁小芬 赵楠楠 谢平 康军阳 杨芳

1青岛大学附属威海市中心医院胃肠外科 264400；2青岛大学附属威海市中心医院重症医学科 264400

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是目前临床输液治疗当中的重要途径之一，尤其是在长期住院、危重患者、肿瘤患者的静脉通路维持方面发挥重要作用。PICC 可以避免气胸、颈部和胸部血管损伤等并发症，但是其也有引起深静脉血栓等并发症的风险［1-2］。据估计，有大约1/3 的上肢深静脉血栓由PICC引起［3］。现将威海市中心医院1例PICC导管尖端移位到颈内静脉并形成血栓的案例进行报道。

1 病历资料

1.1 一般资料 患者，男，82 岁，曾因“大面积脑梗死”于2018.08.06 收住威海市中心医院，2018.08.07 行去骨瓣减压术，术后转入重症医学科。患者随后诊断脑干梗死明确，长期处于植物生存状态，并且反复住院。由于长期反复静脉穿刺，患者静脉通路建立较为困难，2019.05.05 为患者行PICC 置管，由患者左侧头静脉置入，床旁超声验证导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处，并且术后床旁胸片验证（图1）。因为肺部感染、呼吸衰竭，2019.12.18 再次入住重症医学科。

图1 箭头所示确认导管位置正常 图2 箭头显示导管周围可见血栓图 图3 箭头示导管前端移位至颈内静脉 图4 箭头示导管拔除后，周围血栓机化

1.2 入院情况 体温 36.5 ℃，脉搏 102 次/min，呼吸38 次/min，血压 99/73 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意识不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径约2 mm，对光反射迟钝。颈部可见气管切开导管，双肺可闻及湿性啰音，心率118 次/min，律绝对不齐。腹软。压眶刺激未见肢体活动，双下肢无浮肿。

1.3 辅助检查 肺部CT见坠积性肺炎改变。

1.4 入院诊断 肺部感染，大面积脑梗死，脑干梗死，植物状态，继发性癫痫，高血压病，心房纤颤，甲状腺囊肿术后，肠系膜动脉栓塞保守治疗后。

1.5 治疗经过 患者入院后完善相关检查，患者入院后完善相关检查，给予呼吸机辅助通气、抗感染、补液营养支持等治疗，病情有所改善。因呼吸不稳定，无法脱离呼吸机。至2020.04.30 发现患者左颈部肿大，进行床旁超声检查，左侧颈静脉位置可见宽约1.3 cm 管腔回声，内可见细管状回声，其周边可见实性低回声包绕。考虑：左侧颈静脉血栓（图2）。同时进行胸片检查明确导管移位（图3）。经血管介入会诊，给予低分子肝素钠5 000 U q12h 抗凝，持续至2020.06.12，拔除PICC 导管，并严密监测生命体征，颈部水肿明显消退，复查超声，仍可见颈内静脉血栓（图4），未发生肺栓塞等意外，继续抗凝治疗至今。

2 讨 论

PICC 是指经外周静脉穿刺置入的中心静脉导管，主要经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉穿刺，导管的末端位于上腔静脉下1/3 处或上腔静脉和右心房交界处的中心静脉导管。

PICC 移位在临床护理中经常发生，其原因有很多，与导管的固定法、穿刺部位和置管侧肢体的活动等有关。导管尖端移位至颈内静脉是最常见的导管移位，有报道指出颈静脉移位在导管移位中的发生率为89.19%［4］。此患者因为处于植物状态，无自主肢体活动，其发生导管尖端移位至对侧颈内静脉，原因分析可能为机械通气以及吸痰护理操作诱发患者剧烈咳嗽，胸腔内压增加时上腔静脉血流逆流返回颈内静脉，从而导致导管移位。

PICC 移位的并发症主要包括血栓和静脉炎，少见有心肌和心包损伤、心律失常。此患者PICC 移位入颈内静脉，有研究显示，导管尖端位于头臂静脉或者无名静脉与上腔静脉的交汇处时，导管相关的静脉血栓发生率为46%，而当尖端位于理想的右心房或上腔静脉时，其发生率仅为6%［5］。与中央静脉置入的中心静脉导管相比较，PICC 血栓形成的风险更高，尤其是在危重症患者或者恶性肿瘤患者中［3，6］。另外此患者为高龄患者，此前有过脑梗死以及肠系膜血栓形成病史，长期放置PICC，均为血栓形成的高危因素［7］。此患者行超声检查可见血栓，因为局部皮肤肿胀、发红，分析静脉炎诊断也成立。

PICC 相关血栓的诊断主要依靠加压超声、双功能超声或多普勒增强超声检查［8］。此患者临床发现局部肿胀症状后，及时进行了床旁超声检查，并诊断明确。

针对移位导管造成血栓的护理和治疗主要包括抬高患肢、热敷或冷敷等对症处理，抗凝治疗，必要时需要进行溶栓，并评估导管是否能够拔除。抗凝治疗首选低分子肝素，也有研究显示，利伐沙班针对PICC 相关深静脉血栓形成（DVT）更为有效并且出血并发症少［9］。没有数据证实拔除导管时是否需要进行抗凝治疗，用以降低栓塞风险。此患者给予抗凝治疗1 个多月后，顺利拔除导管，虽然血栓依然存在，临床观察没有发生栓塞事件。

预防导管移位以及相关的DVT的护理要点，首先，除非绝对必要不进行置管操作；监测并保持导管尖端位置不移位也是预防措施之一；选择穿刺的导管时需要评估穿刺血管的匹配程度，不需要应用导管时尽早拔除；如果患者意识不清，呛咳能力较好，或者有应用呼吸机同时进行吸痰操作刺激等因素可能导致胸腔内压突然升高的情况，则可以考虑适度镇静，减少导管移位的风险，有助于预防导管相关血栓的发生；最后，重症患者均应进行护理评估是否存在血栓发生高危因素，适时采取抗凝预防血栓发生。