低频双侧交替经颅刺激联合CIMT治疗痉挛型脑瘫患儿对其核心控制能力、精细功能及MBP水平的影响

伍红星 林阳 李振华

广东省中山市人民医院儿童康复治疗科 528400

脑瘫是对持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群的统称，其主要表现为感知觉、行为存在障碍，是儿童主要致残疾病之一［1］。在全部脑瘫类型中，偏瘫型（痉挛型偏瘫居多）占比30%左右。儿童中最为常见的运动障碍疾病就是偏瘫，其发生主要与围产期前、围产期处于发育阶段的大脑因各种因素造成的急性损伤相关。其常见病因包括脑室内出血、卒中和脑室周围脑白质软化等［2-3］。此类患儿脑损伤后通常会出现痉挛的情况，痉挛状态是上运动神经元综合总的组成之一，即“阳性”现象，其主要特征表现为肌肉过度活跃［4］。学龄前期患儿即将进入学校学习生活，需独自面对吃饭、写字、如厕及穿脱衣服等基本日常生活需求，现有的康复治疗已无法满足患儿的需求。因此，尽早、尽快开拓一种新型有效改善痉挛型偏瘫患儿临床疗效的治疗措施有着积极的意义。本研究采用低频双侧交替经颅刺激联合强制性使用运动疗法（constraint-induced movement therapy，CIMT）治疗痉挛型脑瘫患儿，分析对其核心控制能力、精细能力及髓鞘碱性蛋白（myelin basic protein，MBP）水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入中山市人民医院2018 年2 月至2021年2月收治的120例痉挛型脑瘫患儿作为研究对象，通过随机数字表法分为研究组和对照组，各60 例。对照组男31 例，女29 例，年龄范围2～6 岁，年龄（3.87±2.01）岁；研究组男32 例，女28 例，年龄范围2～5 岁，年龄（3.76±1.88）岁；两组患者一般资料差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究已获得中山市人民医院医学伦理委员会批准同意。患儿家长自愿签署知情同意书且能良好配合完成4 个月的康复治疗。

纳入标准：⑴确诊为脑瘫且分型为痉挛型；⑵年龄2～6岁；⑶智商＞70，能理解指令并良好配合。

排除标准：⑴合并心、肾、肝等严重脏器疾病者；⑵伴有癫痫、颅内压增高及脑电图异常者；⑶肢体存在因外伤导致的功能异常或先天性功能异常者。

1.2 方法 对照组采用经颅刺激治疗。应用磁刺激神经调控治疗仪（河北渡康公司）和儿童专用圆形线圈，择取rTMS 模式进行治疗。患儿取仰卧位或坐位，刺激健侧初级皮质运动区（M1），于对侧拇短展肌处记录运动诱发电位（motor evoked potential，MEP），持续刺激 10 次，取至少 5 次测得MEP不低于50µV的刺激强度为阈值。刺激部位选取M1 区，真性刺激时给予患侧 M1 区 10 Hz rTMS 刺激 20 min，刺激时间为 2 s，间隔 13 s，持续刺激 80 串，侧键 M1 区给予20 min 的 1 Hz rTMS，刺激时间为 12 s，间隔 3 s，连续刺激80串。伪刺激时，线圈工作能正常发出“啪嗒”声而无脉冲。20 d为1疗程，间隔10 d，持续治疗4个疗程。

研究组则在对照组的基础联合CIMT 进行治疗。将限制性手托佩戴于患者健侧手，将前臂和手固定于休息位上，确保患者处于清醒状态下，持续固定3 h。治疗期间，治疗师对患儿进行一对一强化训练，内容包括患手拇指的伸展外展训练、患手对掌对指运动、前臂旋后训练、肩关节训练、腕背伸训练、肘关节伸展训练等。此法治疗要求患儿主观能动地配合训练，需结合患儿的具体情况制定针对性的治疗方案，指引患儿使用患侧进行拔萝卜、抓握方木、捏珠子、画线等训练，1次/d，每次39 min，5次/周，连续4周。

1.3 观察指标 ⑴采用粗大运动功能测试量表（Gross Motor Function Test Scale-88，GMFM-88）和核心肌群表面肌电图（surface electromyography of core muscle group，SEMG）评估两组患儿的核心功能。⑵应用上海复旦大学附属儿科医院康复中心制订的脑瘫患儿精细运动功能测试量表［5］（Fine Motor Function Measure，FMFM）评估两组患儿精细运动功能情况。⑶两组患儿均在治疗前、后抽取清晨空腹静脉血5 ml，血清分离后采用酶联免疫法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）测定MBP 水平，试剂盒购自美国RapidBio公司。检测操作严格按照产品说明书执行。

1.4 统计学方法 本次试验采用SPSS 22.0 统计分析软件。正态分布的计量资料表示为（），组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料表示为率，采用χ2检验。P＜0.05则表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组粗大运动功能评分比较 治疗前，两组患者粗大运动功能评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组粗大运动功能评分均明显提升，且研究组显著高于对照组（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组痉挛型脑瘫患儿治疗前、后粗大运动功能评分对比（分，）

表1 两组痉挛型脑瘫患儿治疗前、后粗大运动功能评分对比（分，）

注：对照组给予低频双侧交替经颅刺激治疗，研究组在对照组基础上联合强制性使用运动疗法治疗

组别研究组对照组t值P值例数60 60治疗前40.38±2.07 39.87±2.58 1.194 0.235治疗后55.67±2.28 49.43±2.29 14.957＜0.001 t值38.459 21.466 P值＜0.001＜0.001

2.2 两组患儿核心肌群SEMG 值比较 治疗后，研究组中立坐位核心肌群SEMG 值较对照组提升显著，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组痉挛型脑瘫患儿中立坐位核心肌群表面肌电图值对比（）

表2 两组痉挛型脑瘫患儿中立坐位核心肌群表面肌电图值对比（）

注：对照组给予低频双侧交替经颅刺激治疗，研究组在对照组基础上联合强制性使用运动疗法治疗

组别研究组对照组t值P值右竖脊肌27.66±6.03 24.36±3.17 3.752＜0.001例数60 60左腹直肌37.43±6.47 29.03±5.66 7.569＜0.001右腹直肌31.58±7.12 24.87±5.23 5.883＜0.001左竖脊肌27.63±5.35 22.53±3.27 6.300＜0.001

2.3 两组患者干预前、后FMFM 各项能力评分比较研究组患者训练后FMFM 各项能力评分均较训练前显著提升，且均明显高于对照组患儿治疗后各项评分（均P＜0.05）；对照组患儿训练前后数据差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表3 两组痉挛型脑瘫患儿干预前、后精细运动功能测试量表各项能力评分对比（分，）

表3 两组痉挛型脑瘫患儿干预前、后精细运动功能测试量表各项能力评分对比（分，）

注：对照组给予低频双侧交替经颅刺激治疗，研究组在对照组基础上联合强制性使用运动疗法治疗。研究组组内对比：t=5.788、3.825、4.102，均P＜0.05；对照组组内对比：t=1.583、1.463、1.160，均P＞0.05

训练后24.57±4.33 26.41±1.18 3.176 0.002组别对照组研究组t值P值例数60 60精细运动能力训练前59.28±13.44 58.83±12.47 0.190 0.850训练后63.17±13.48 70.33±9.02 3.419 0.001视觉追踪能力训练前14.44±1.45 14.43±1.44 0.038 0.970训练后14.75±0.77 15.15±0.23 3.856＜0.001上肢关节活动能力训练前23.55±5.26 22.75±5.21 0.837 0.404

2.4 两组患者治疗前、后MBP 水平比较 两组治疗前MBP 水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组MBP水平均较治疗前有所下降，其中研究组较对照组更低（均P＜0.05）。见表4。

表4 治疗前、后两组痉挛型脑瘫患儿髓鞘碱性蛋白水平对比（µg/L，）

表4 治疗前、后两组痉挛型脑瘫患儿髓鞘碱性蛋白水平对比（µg/L，）

注：对照组给予低频双侧交替经颅刺激治疗，研究组在对照组基础上联合强制性使用运动疗法治疗

组别对照组研究组t值P值例数60 60治疗前2.60±0.91 2.66±0.86 0.371 0.711治疗后2.01±0.83 1.56±0.63 3.345 0.001 t值2.624 7.993 P值0.011＜0.001

3 讨 论

重复经颅刺激神经调控技术是一项生物学技术，主要是通过感应电流引起的感应磁场对病变部位进行刺激，使经受刺激部位的神经元产生局部功能和电活动，从而起到治疗效果［6-7］。现阶段，rTMS已在神经系统疾病治疗中被广泛应用，如抑郁症、帕金森症、焦虑症、失眠、精神抑郁症、记忆力障碍、强迫症、神经性头痛、精神分裂症等。近期已有相关研究表明，rTMS 在小儿脑瘫、智力低下、大脑发育迟缓、自闭症、脑供血不足、多动障碍、疼痛及耳鸣等方面也有较好的应用前景［8］。国外内学者对rTMS 在成人脑损伤所致的痉挛型偏瘫进行了大量的研究，结果显示，正常机体两侧的大脑半球存在交互性抑制作用且处于平衡的状态。脑部一旦受到损伤，两个半球之间的平衡状态就会遭到破坏，未受损一侧的大脑半球皮质兴奋性提高，对受损侧大脑半球产生抑制作用。不同的参数设置对大脑皮质起到的效果也千差万别，尤其是频率的改变也可起到负向的作用，rTMS频率的高低与大脑皮质的兴奋性呈正相关［9］。

有研究报道，限制健侧肢体活动的同时，对患侧肢体开展大致强度的训练可引发激活患肢的皮质运动区扩大、募集，产生较大的功能依赖性皮质重组［10］。国外学者Gilick等对19 例先天性偏瘫患儿的随机对照试验中测试了rTMS结合CIMT 对运动功能的影响，结果表明，rTMS 和CIMT 的协同作用可能有效提高此类患儿的神经康复效果。Kirton A 等开展了rTMS和/或CIMT 加强治疗是否会增加围产儿卒中和偏瘫患儿运动功能的临床研究，结果显示，患儿的生活质量得到了显著提高，且干预措施耐受性和安全性较好，且两者功能均未下降。

本研究结果显示，治疗前，两组粗大运动评分、FMFM各项能力评分及MBP水平差异无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，两组粗大运动评分明显提升，且研究组显著高于对照组（P＜0.05）；研究组中立坐位SEMG 值较对照组改善显著（均P＜0.05）；研究组治疗后FMFM 各项能力评分均较治疗前提升，且优于对照组（均P＜0.05）。MBP是一种强碱性膜蛋白，来源于中枢神经系统髓腔部分，具有维持神经细胞髓鞘结构稳定和促髓鞘形成的作用，在脑分化成熟过程中至关重要［11］。MBP 在血清中表现为持续高浓度，且下降较为缓慢，相关文献指出，MBP长期释放可作为脑组织激发损伤的参考指标，其浓度越高，脑损伤程度越重，预后越差［12］。本研究显示，治疗后，两组MBP 水平均较治疗前有所下降，且研究组较对照组更低（均P＜0.05）。以上结论充分验证了文献报道的相关结论。

综上所述，低频双侧交替经颅刺激联合CIMT治疗可显著改善痉挛型脑瘫患儿的核心控制能力及精细能力，降低血清中MBP 水平，可明显提高此类患儿的临床疗效，值得推广。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。