不同血栓风险评估模型对单孔胸腔镜下肺癌根治术后肺栓塞的术前筛查效果

孙清超 宗 亮 张力为

新疆医科大学第一附属医院胸外科，新疆 乌鲁木齐 830054

肺癌为常见的呼吸系统恶性肿瘤，近年来，中国肺癌发病率呈逐年升高趋势。肺癌以手术及放化疗辅助治疗为主要治疗方案[1-3]。传统肺癌根治术于开胸直视下实施，手术创伤大，术后极易诱发肺栓塞，从而影响手术疗效甚至危及患者生命。随着胸腔镜技术的发展与完善，胸腔镜下肺癌根治术已经逐渐推广应用，近年来更是发展形成单孔胸腔镜下肺癌根治术（简称根治术），进一步降低手术创伤，更利于患者术后恢复。虽然根治术有效降低了术后肺栓塞发生风险，但仍有发生风险，根治术后肺栓塞的发生风险可持续超过30 d。因此术前及时评估肺栓塞的发生风险，并根据危险因素给予相关预防措施是保障手术疗效、预防肺栓塞、降低根治术后死亡的重要基础。目前临床上对于根治术前肺栓塞的筛查主要采用血栓风险评估模型进行评估。Caprini与Rogers模型均为临床上常用的肺栓塞风险评估工具[4-5]。其中Caprini风险评估模型为个性化血栓风险筛查工具，包括39项危险因素，侧重于患者个体肺栓塞风险评估，已经广泛应用于临床多个科室[6-7]。Rogers风险评估模型包括11项危险因素，侧重于血栓栓塞风险的分级方法[8]。目前Caprini和Rogers风险评估模型对于根治术前肺栓塞筛查效果的相关研究相对较少。因此，本研究探讨不同血栓风险评估模型对根治术后肺栓塞的术前筛查效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2021年1月新疆医科大学第一附属医院接受根治术治疗的肺癌患者临床资料。纳入标准：（1）经手术病理确诊为肺癌者；（2）临床资料完整者。排除标准：（1）术后有其他手术计划安排者；（2）既往有胸部外科手术史、静脉手术史；（3）术后转院或主动放弃治疗；（4）术前置入下腔静脉滤器；（5）同时存在沟通障碍与阅读障碍的患者；（6）无法完成Caprini和Rogers风险评估模型调查；（7）合并精神系统疾病、心理障碍、认知功能障碍、意识不清；（8）术后60 d内因非手术及非肺栓塞死亡。根据纳入与排除标准，最终纳入364例肺癌患者。根据术后发生肺栓塞情况分为肺栓塞组（n＝26）和非肺栓塞组（n＝338）。

1.2 观察指标及判定标准

全部患者均于术前接受Caprini和Rogers风险评估模型进行评估。肺栓塞依据《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015）》[9]相关标准和影像学检查结果诊断。统计并比较两组患者临床特征[合并症（冠状动脉疾病、心力衰竭、高脂血症、高血压、心房颤动、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、慢性肾病）；一般资料（性别、年龄、体重指数）；肺癌围手术期相关资料（组织学类型、临床分期、住院时间、手术方式）；肺栓塞预防措施]；比较两组患者Caprini和Rogers风险评估模型评分。Rogers风险评估模型包括11项风险因素，每项风险因素依据量表加权，得分范围为0～10分，得分越高表示肺栓塞发生风险越高。Caprini风险评估模型包括39项风险因素，根据加权法计算总得分，总分为0～7分，得分越高表示肺栓塞发生风险越高。

1.3 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验和Fisher确切概率法；等级资料采用秩和检验；采用K-S检测资料是否符合正态分布，符合正态分布的资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线确定最佳截断点、灵敏度、特异度和曲线下面积（area under the curve，AUC）；AUC＞0.9为较高筛查价值，0.7＜AUC≤0.9为中等筛查价值，0.5≤AUC≤0.7为较低筛查价值，AUC＜0.5为基本无筛查价值；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征和风险评估模型评分比较

两组患者男性所占比例、体重指数、冠状动脉疾病、心力衰竭、高脂血症、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、组织学类型、临床分期、手术方式、常规药理学预防、间歇性充气加压预防比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；肺栓塞组患者心房颤动、慢性肾病发生率高于非肺栓塞组患者，住院时间长于非肺栓塞组患者，Caprini评分和Rogers评分高于非肺栓塞组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者临床特征和风险评估模型评分比较

2.2 不同风险评估模型的筛查价值

Caprini风险评估模型筛查根治术后肺栓塞发生的AUC为0.962（95%CI：0.931～0.994），具 有 较 高 筛 查价值，最佳截断点为3.780分，灵敏度84.615%，特异度95.562%；Rogers风险评估模型筛查根治术后肺栓塞发生的AUC为0.863（95%CI：0.796～0.929），具有中等筛查价值，最佳截断点为2.185分，灵敏度76.923%，特异度79.882%。（图1）

图1 不同风险评估模型诊断肺栓塞的ROC曲线

3 讨论

肺栓塞为肺癌根治术后的一种高危并发症，可诱发预后不良且具有较高病死率。根治术属于微创术式，与传统开胸术相比，其术后肺栓塞的发生率已经得到有效控制，但仍具有一定发生率。肺栓塞可诱发呼吸衰竭，不仅对手术效果造成不良影响，同时还可诱发肺癌患者的不良预后，重者可直接造成患者死亡[10-12]。随着临床抢救技术与相关设备的不断发展，肺栓塞病死率有所降低，但其仍为根治术后高危并发症。因此于根治术前行肺栓塞风险筛查是十分必要，能够指导临床医师通过药物、物理预防措施预防围手术期患者肺栓塞发生。然而肺癌患者的个性化差异较大，患者合并症、相关病史、肺癌临床分期、组织学分型等均具有较大的个体差异，这些因素给根治术后肺栓塞的术前筛查造成一定困难。为此临床上开发了多种血栓风险评估模型，其中Caprini和Rogers风险评估模型为临床中常用的血栓风险评估模型[13-15]。Rogers是一项基于2010年通过整体Kucher模型开发获得的，主要用于住院患者血栓分级评估[14]。Caprini最初是为外科与内科患者所开发的，诸多研究已经表明其在外科患者中具有良好的有效性与实用性[16-17]。

本研究结果显示，肺栓塞组患者心房颤动、慢性肾病发生率高于非肺栓塞组患者，住院时间长于非肺栓塞组患者，差异有统计学意义，提示根治术后发生肺栓塞与未发生肺栓塞患者在临床特征方面具有一定差异。但仍有多项研究显示，根治术后发生肺栓塞患者的临床特征与未发生患者比较，无统计学差异，因此单纯依靠某一项病史、分型等临床资料进行肺栓塞的术前筛查是难以获得可靠筛查效果的[18-19]。

肺栓塞组患者Caprini评分和Rogers评分高于非肺栓塞组患者，差异有统计学意义，通过ROC曲线分析显示，Caprini风险评估模型对根治术后肺栓塞具有较高筛查价值，而Rogers模式具有中等筛查价值；因此本研究认为在根治术治疗肺癌患者术前筛查肺栓塞中，Caprini风险评估模型的筛查效果更为理想，与郭海等[20]研究结论相似。Caprini风险评估模型对于筛查根治术后肺栓塞的灵敏度为84.615%，特异度为95.562%，具有较高的敏感度和特异性，当肺癌患者术前Caprini评分高于3.780分时应积极给予肺栓塞预防措施，以降低患者根治术后肺栓塞的发生风险。

综上所述，Caprini风险评估模型较Rogers风险评估模型，对于筛查根治术后肺栓塞具有较高价值，灵敏度与特异度均较高，但Rogers风险评估模型亦具有中等筛查价值，临床应用中可根据具体情况以Caprini为主，参考Rogers筛查结果以进一步提高筛查的参考价值。